迎接三级医院评审工作实施方案 .pdfVIP

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医学院附属医院

三甲医院评建工作推进方案

根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强

我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院

顺利通过“三甲”医院评审，现结合医院实际，制订方案如下：

一、指导思想

认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011年版）》

切实做好各项工作，坚持“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、

重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假）和“十六字”

评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵），确保医院管理、

医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显

进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善

医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院

全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

㈠为确保“评建”工作的顺利进行，成立医院评建工作领导小组，全面

负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。

组长：

常务副组长：

成员：

㈡领导小组下设评建办公室，成员如下：

分管领导：

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主任：

副主任：

成员：

职责：

⑴制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组

织实施；

⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查；

⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达；

⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料；

⑸负责对全院评建工作进行督导检查。

⑹负责做好院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作，

制定各次实施方案和接待方案。

（三）评建工作小组：全院成立7个工作组，由院领导牵头负责，按照

医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标

准，做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。

1、医、护、药、技、院感组：

分管领导：

组长：

成员：

主要职责:

（1）负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应

急管理；临床路径与单病种质量；ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、

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血液净化、麻醉、疼痛、临床营养等特殊诊疗；病案质量；患者合法权益、

转院专科流程、投诉管理；基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

（2）负责预约诊疗、门诊流程、急诊绿色通道管理和改善就诊环境。

负责药事和药物合理使用管理、临床检验管理、病理、医学影像、输血、放

射治疗等管理与持续改进。

（3）负责临床护理质量管理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监

测和护理人力资源管理。负责医院公共卫生管理、感染监测、预防、控制，

以及医院感染管理的持续改进。

（4）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制

度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整

改意见并责成有关部门限期整改。

2、科研教学组：

分管领导：

组长：

成员：

主要职责：

（1）负责临床医学教育、全员继续教育培训、住院医师规范化培训和

县级医院骨干医师医师培训任务；承担各级各类科研项目及科研经费管理，

科研成果推广，落实药物临床试验管理规范等。

（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制

度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整

改意见并责成有关部门限期整改。

3、后勤保障组：

分管领导：