糖尿病规范管理.ppt

个人风险评估人群健康分级与分类健康教育与健康促进群体干预：健康促进与健康维护个体干预：行为改善与危险因素控制一般人群高危人群糖尿病患者社区人群健康档案慢性病相关信息技术路线图规范化管理第64页,共78页，5月，星期六，2024年，5月健康档案Y危险因素组合筛查试验危险评估YN健康人群N强化患者常规管理诊断指标患者管理YYN高危人群N人群健康管理流程图健康教育规范化管理健康指导第65页,共78页，5月，星期六，2024年，5月社区人群健康教育目的宣传防治知识，引导社会关注糖尿病防治，提高社区人群自我保健意识和早诊早治意识倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群糖尿病防治知识和技能，降低人群危险因素水平方式可采取多种形式，如媒体宣传、小区宣传、健康教育讲座。内容糖尿病是可防可治的；肥胖可增加患糖尿病风险，减轻体重可以减少患糖尿病的风险；经常性身体活动可以减少患糖尿病的风险。第66页,共78页，5月，星期六，2024年，5月核心知识（1）什么是糖尿病（2）为什么我的血糖会升高（3）糖尿病有哪几种类型（4）哪些人容易患糖尿病（5）糖尿病人可能有哪些症状（6）糖尿病的诊断必须依靠血糖测定（7）糖尿病有哪些急性和慢性并发症（8）如何治疗糖尿病……第67页,共78页，5月，星期六，2024年，5月身体力行，预防糖尿病做到7个步骤，你就可以预防糖尿病步骤1：多运动步骤2：正确选择食物步骤3：保持健康体重步骤4：确定能达到的目标步骤5：记录进度步骤6：寻求帮助步骤7：保持下去第68页,共78页，5月，星期六，2024年，5月高危人群健康指导识别具有一项以上下列条件者糖调节受损糖尿病家族史肥胖或超重妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿有高血压和（或）心脑血管病变有高密度脂蛋白胆固醇降低和（或）高甘油三酯血症年龄45岁以上且常年不参加体力活动目的通过健康生活行为指导，增强高危人群的健康信念；提高识别、消除或减轻自身危险因素的知识和技能；提高及早发现糖尿病的知识和技能。第69页,共78页，5月，星期六，2024年，5月发现高危人群的渠道健康体检；健康档案；人群主动检测；高危人群筛查；机会性发现…健康教育方式健康宣传：同社区人群健康教育，强调危险因素评价和危险因素识别、评估和糖尿病早期症状的识别群体干预：俱乐部、活动小组等形式个体的健康指导：利用社区门诊、家庭访视等，提供咨询和指导高危人群健康指导第70页,共78页，5月，星期六，2024年，5月健康教育内容糖尿病防治核心知识：同社区人群健康教育告知高危人群采取的预防措施教会相关技能预防措施（1）计算得病风险（2）超重或肥胖的人要减轻体重（3）多做活动（4）合理膳食（5）记录进度（6）持之以恒高危人群健康指导第71页,共78页，5月，星期六，2024年，5月*社区糖尿病患者规范化管理流程来源：《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》，糖尿病患者健康管理服务规范第72页,共78页，5月，星期六，2024年，5月糖尿病患者的自我管理自我管理是指在专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性的保健任务，在自我管理技能支持下进行自我保健，是针对慢性病的治疗和管理方法。一、树立信心（糖尿病可防可治）二、评估患者的能力，制定自我管理计划三、教会患者自我管理的技能（使其了解糖尿病相关知识，学会自我监测病情）四、构建患者自我管理需要的支持性体系（如激发患者中心角色作用，协助家庭成员发挥提醒、情感支持等作用，提供必要的支持）第73页,共78页，5月，星期六，2024年，5月糖尿病随访管理目的评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖维持稳定的目标水平有效控制血糖血压血脂等相关指标的水平，预防或延缓并发症坚持血糖血压血脂并发症及相关办法疾病的变化充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使患者可以得到有效的治疗和连续的照顾，并减轻经济负担第74页,共78页，5月，星期六，2024年，5月糖尿病随访管理原则个体化综合性参与性及时性连续性方式门诊随访家庭随访电话随访集体随访第75页,共78页，5月，星期六，2024年，5月糖尿病随访管理内容了解病情，评估治疗情况非药物治疗（了解行为改变情况，调整方案教会技能）药物治疗（了解药物服用情况，评价效果，并根据需要调整方案）监测检查