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未成年人授权委托书

未成年人授权委托书1

本人__(身份证号：___)，现因为个人原因不能到贵出入境管理处办理港澳通行证签注，现委托___(身份证号：__)代理本人办理，由此产生的一切责任和后果由本人承担。

特此声明!

授权有效期：___年__月_日至___年_月__日

委托人：

被委托人：

___年__月__日未成年人授权委托书2

授权人：

父亲姓名________，出生日期：________，现住址：________

母亲姓名________，出生日期：________，现住址：_______

我________，与我的妻子________，特声明同意我们的儿子/女儿________前往澳大利亚旅游及进行短期学习，并委托________为其在澳大利亚旅游期间的监护人。

特此声明。

授权人签名：

父亲：________

___年___月___日

母亲：________

___年___月___日未成年人授权委托书3

患者姓名：性别：年龄：族别：床号：住院号：

受托人：性别：年龄：联系电话：

身份证号码：与患者关系：

本人是________（未满18周岁患儿）的监护人。由于本人不能陪同患儿前来医院进行常规诊治与保健治疗服务，特此授权该医疗机构医务人员为患儿提供必要的常规诊疗行为与康复治疗服务。同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：

（一）代为了解本人病情；

（二）代为行使住院期间的`知情同意权利，并履行相应的签字手续，被委托人的签字视同本人的签字。

其中包括以下情形：

□对患儿实施康复治疗以及进行有创检查、输液等治疗时；

□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

□患儿属于自费、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□因病情需要对患儿输注血液及血液制品时；

□因病情危急需要紧急治疗时

此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期______年______月______日（如不特别注明则有效期为壹年）。

该患儿父母明白，如果该患儿家长不能前来，应当由代理人陪同该患儿前来接受医疗与保健治疗服务。患儿父母自行承担代理人陪同所引发的后果。

患儿父母姓名：电话号码

附户口簿中患儿父母附页的复印件；