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中鼻甲切除对慢性鼻窦炎预后的影响

【摘要】慢性鼻窦炎(CRS)是一类常见的上呼吸道疾病，许多患者需接受内

镜鼻窦手术治疗，而中鼻甲切除相关问题仍然存在争议。在严重的慢性鼻窦炎伴

鼻息肉(CRSwNP)、复发性CRSwNP、中鼻甲息肉及中鼻甲解剖异常中，中鼻甲

部分切除是适用的，能够改善鼻窦、鼻道通，促进引流通畅，改善术后给药效

果和嗅觉功能，并可降低疾病的术后复发率，其潜在分子机制可能是减少了炎性

细胞的浸润并减少了中鼻甲阻塞鼻窦引流的概率。切除中鼻甲并未增加空鼻症、

术后出血的概率。尽管可能会改变鼻腔气流、影响鼻部加热和湿化效率，但中鼻

甲切除对CRS患者的鼻腔阻力和空气流速的影响还需要进一步研究验证。

慢性鼻窦炎(CRS)是一类鼻黏膜慢性炎症的呼吸道疾病，主要分为原发性

CRS及继发性CRS。原发性CRS包括CRS伴鼻息肉(CRSwNP)及CRS不伴鼻息肉

(CRSsNP)[1]。功能性内镜鼻窦手术(FESS)现已广泛运用于CRS的治疗中，

其中中鼻甲的处理至关重要。然而，中鼻甲切除对FESS治疗CRS的影响仍然不

清，特别是对于CRSwNP患者的疗效至今仍存在争议。因此，为了更深入地理解

中鼻甲在治疗CRS中的意义，有必要对中鼻甲的处理进行全面梳理。

一、中鼻甲

中(一鼻)甲的解剖与功能

中鼻甲一般在胎儿的第8、10周出现[2],属于筛骨的一部分。作为重要的

手术解剖学标志，其前份为垂直段；中份发出中鼻甲基板为第三基板，是前后筛

房的分界；后份为垂直段。以中鼻甲为中心、邻近区域结构组成的窦口鼻道复合

体是鼻腔发生感染性疾病的解剖要点和标志，如果发生泡状中鼻甲、反向中鼻甲

或中鼻甲肥大阻塞中鼻道或窦口引流，则可能导致鼻窦炎的发生。

中鼻甲的存在大大增加了鼻腔黏膜面积，能够更好地发挥鼻腔的清洁功能。

此外，中鼻甲可对吸入的气流进行加温加湿，减少空气对呼吸道的刺激。嗅上皮

一般位于上鼻甲内侧面以上及对应鼻中隔的位置，有时可向后至蝶窦面，向外侧

至中鼻甲［3］。因此在FESS术中，保护中鼻甲嗅觉区域对患者的嗅觉功能具有

重要意义。

（二）中鼻甲影响CRS的潜在分子机制

CRS患者中鼻甲黏膜上皮的杯状细胞分泌功能亢进，造成黏液增多，而纤毛

细胞的分化异常和摆动频率下降可造成黏液毯功能下降、上皮屏障功能障碍，从

而导致外界有害物质的滞留和长期刺激［4-5］,进一步促进窦口鼻道复合体阻

塞。上皮的损伤也会造成紧密连接等物理屏障的破坏，包括病毒、细菌和过敏原

在内的物质更易突破上皮，进一步造成严重的炎症级联反应［6-7］。保护性蛋

白酶的减少也进一步促进了炎症的持续发生［8］o鼻上皮通过释放白细胞介素

（IL）-25、胸腺基质淋巴生成素（tymicstromallympopoietin,TSLP）和

白细胞介素（IL）-33等细胞因子激活树突状细胞、2型辅助性T细胞（T2细

胞）和2型固有淋巴细胞（ILC2）,进一步促进IL-4、IL-5和IL-13等炎性

因子的释放，从而引起肥大细胞、嗜酸粒细胞和巨噬细胞等免疫细胞的激活，促

进炎症的发生［8-9］。

二、中鼻甲切除的适应证

（一）中鼻甲的处理方式

中鼻甲的处理方式在FESS治疗CRS中包括中鼻甲部分切除、中鼻甲全切和

中鼻甲保留。中鼻甲保留被定义为术中不涉及中鼻甲切除，完整保留原有中鼻甲;

中鼻甲全切被定义为中鼻甲的全部切除，无中鼻甲残留；而中鼻甲部分切除是主

要的手术方式。

（二）严重的及复发性CRSwNP

严重的CRSwNP通常表现为涉及多个鼻窦及鼻甲的炎症及息肉样变，往往存

在包括中鼻甲在内的鼻腔黏膜的广泛炎症。对于伴有哮喘或阿司匹林不耐受三联

征的CRSwNP患者，通常表现为极为严重的鼻腔鼻窦黏膜水肿和息肉增生，可能

在初次术中就需要部分切除中鼻甲以减少息肉复发概率。对于复发性CRSwNP,

尽管在初次手术中可能在完整切除息肉及病变黏膜组织的前提下保留了中鼻甲，

但息肉的复发往往导致更为严重的黏膜炎症。因此，对于复发性CRSwNP,部分

中鼻甲切除可能是减少鼻腔黏膜水肿、黏液分泌及复发的有效手段。

（三）中鼻甲息肉

嗜酸性CRSwNP具有高度的嗜酸粒细胞浸润，往往存在极高的复发概率。在

一项包含77例伴有中鼻甲前缘息肉样变的患者的研究中，中鼻甲前缘息肉