医疗质量安全18项核心制度（精神专科医院）.docx

医疗质量安全18项核心制度（精神专科医院）

1.首诊负责制度：指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。其他科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。患者在诊疗过程不同阶段的活动中承担相应诊疗义务和法律责任的医师、科室等确保患者在各个诊疗服务流程连贯、清晰。诊疗活动的连续性具体体现但不限于以下几点：(1)对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同（含监护）或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员。(2)对于普通患者，应当有医疗记录来体现所有的医疗行为是连续的，患者或其法定代理人自主放弃的除外。首位接诊医师是指：(1)患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室（专科）不符的情况。(2)急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务，并及时完成医疗记录。如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救的患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。

?

2.三级医师查房制度：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。实行科主任领导下的三级医师查房制度。遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。三级医师中最低级别的医师工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。医师查房时应尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。科室主任是科室医疗质量安全的第一责任人，所有本科室的诊疗活动应是在科主任领导下完成，实行分级分层管理。科主任根据科室/病区床位、工作量、医师的专业资质层次和能力等要素可组建若干个医疗团队(或称主诊医师制、医疗组长制、主任医师制等)，指定医疗团队的负责人(含医疗组长、主诊医师和带组的主任医师等)，中间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素选拔和认定，报医务科审核和相关委员会批准并定期调整。医疗团队的负责人应对本组经治患者的诊疗活动承担责任；为确保医疗质量与安全，医务科应对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。医务科应重视对各级医师医疗决策和实施权限的评价与授予工作，并开展定期及不定期的评估，根据评估结果进行动态调整。患者住院期间，限于病情的个体性和诊疗措施的落实，不可避免地出现病情的变化甚至恶化，定期或根据病情不定期查房是随时、及时了解患者病情变化的基本措施，同时，医师的个人专业知识及行为倾向也难以避免存在病情观察遗漏或片面等情况，多人、多次查房是尽量避免这类情况发生的重要手段。(1)上级医师查房一般有下级医师陪同。(2)查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果。(3)首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。(4)医师要仪容端正、衣着整齐。(5)查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。尊重患者包括但不限于以下几项内容：(1)尊重患者的知情权和隐私权。(2)尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方案并陈述优缺点供患者或其法定代理人选择时参考。(3)不得有侮辱、歧视性语言。(4)在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动，以保护患者的尊严。根据医院条件积极推动护士、医师或/和药师等人员联合查房，便于促进团队沟通和体现集体合作精神。

?

3.会诊制度：会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本医院以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。医院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。前往或邀请医院外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。普通会诊应由主治及以上技术职称医师或三级查房医师中的中级及以上的医师提出；多学科会诊的请求人员原则上为科主任、主诊医师、医疗组长、带组的主任医师等医师；邀请机构外专家会诊原则上应征得科主任同意。非特殊原因，不得越级开展工作。普通会诊受邀医师应当具有主治医师资质或医疗管理部门认定的医师。急会诊的请求医师和受邀医师