教学查房心绞痛.doc

带教老师:今天我们对《不稳定性心绞痛》进行教学查房,首先由住培学员汇报病史.

规培学员汇报病史：

患者张某，女，78岁，因反复胸痛3年，加重1周入院，其病史特点如下：

一病例特点:

1、老年女性，起病缓，病程长，反复发作。2、主要表现：活动相关性胸痛、心悸为主要表现，硝酸酯类药物治疗部分有效，未规律治疗，反复发作。3、“阑尾切除术、慢性胃炎”病史。4、入院查体：T36.7℃P58次/分HR58次/分R20次/分BP126/66mmHg（左=右），颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，双肺无啰音，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感，心界不大，心率58次/分，心律齐，心音有力，无心包摩擦音，P2A2，周围血管征阴性，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢不肿，双足背动脉搏动可，双巴氏征阴性。5、辅查：暂缺。

带教老师补充：补充患者有过敏史，自诉对头孢类、青霉素类抗生素过敏。

住培学员体格检查：

心脏、肺、腹部、神经系统等体格检查。查体内容汇报如下：

肺脏：双肺呼吸活动度一致，双侧语颤一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音及哮鸣音。心脏：心前区未见隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，无心包摩擦感，心界不大，心率58次/分，心律齐，心音稍低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：腹平，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未扪及，MURPHY征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，4-5次/分，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。脊柱四肢：脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢活动自如，各关节无压痛，双下肢不肿，无杵状指（趾）。神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

带教老师补充：查体无补充。

专科查体，手法不规范,示范。

三、住培学员汇报诊断、诊断依据及鉴别诊断、治疗计划

1.诊断：1.冠心病不稳定心绞痛心功能IV级（NYHA）2.慢性胃炎

2.诊断依据：1）不稳定性心绞痛冠心病心功能IV级（CCS）：患者间断胸痛为表现，伴心悸，活动相关，反复发作，有高龄为冠心病高危因素，故考虑冠心病不稳定性心绞痛，动态监测心肌酶谱及心电图，必要时行冠脉造影协助诊断，暂予冠心病二级预防治疗，注意监测心率及生命体征变化。2）慢性胃炎：患者长期有反酸、嗳气，偶有腹痛腹胀病史，长期服用抑酸剂奥美拉唑有效，且既往在我院消化科住院明确诊断慢性胃炎，故考虑，必要时可进一步胃镜检查以进一步明确诊断。

3.鉴别诊断：

患者胸痛目前主要考虑冠心病心肌缺血发作，但需与以下疾病鉴别，具体分析如下：

1）主动脉夹层：患者胸痛不呈撕裂样，无主动脉走行区血管杂音，双侧肢体血压对称，暂不考虑主动脉夹层；2）气胸：患者无咯血、明显呼吸困难症状，查体无气胸征，暂不考虑；3）肺栓塞：患者无咯血、发绀等症状，无顽固低氧血症，本身无长期制动等高凝因素，暂不考虑。

4.治疗计划：内科护理常规一级护理留陪人低盐低脂饮食吸氧prn，心电监护，请示付世全主任医师后予阿司匹林抗血小板、参芎葡萄糖活血化瘀、低分子肝素抗凝、美托洛尔控制心室率、西咪替丁抑酸护胃等对症支持治疗。

带教老师：诊断明确，诊断依据充分。治疗计划中应完善三大常规、生化、心脏彩超、胸片、动态血压及心电图监测等相关检查，待检查结果再做下一步治疗考虑。

四、带教老师总结

教学查房内容的总结：

患者老年女性，起病缓，病程长，反复发作。主要表现：活动相关性胸痛、心悸为主要表现，硝酸酯类药物治疗部分有效，未规律治疗，反复发作。“阑尾切除术、慢性胃炎”病史。自诉对头孢类、青霉素类抗生素过敏。入院查体：T36.7℃P58次/分HR58次/分R20次/分BP126/66mmHg（左=右），颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，双肺无啰音，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感，心界不大，心率58次/分，心律齐，心音有力，无心包摩擦音，P2A2，周围血管征阴性，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢不肿，双足背动脉搏动可，双巴氏征阴性。入院后予以予阿司匹林抗血小板、参芎葡萄糖活血化瘀、低分子肝素抗凝、美托洛尔控制心室率、西咪替丁抑酸护胃等对症支持治疗。

本次教学查房的总结

住培学员采集病史完善，体格检查操作规范，专科检查时存在手法不正确，生疏，需多加练习，诊断思路缜密，鉴别诊断正确。