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住院医疗质量与安全考核标准（手术科室）

住院医疗质量与安全考核标准——手术科室

本考核标准参考KPI、平衡计分卡、360度等质量与绩效考评方法，以《医疗质量管理与持续改进方案》为依据，指标设置遵循SMART原则，充分考虑指标的特异性、量化性、获得性、现实性和时限性。

一级指标

二级指标

三级指标

评价标准

评价要素

评分标准

考核分值

总分值

考核方法

考核部门

备注

内部评价

基础医疗质量

组织保障体系

科室医疗质量管理小组

A1.建有科室医疗质量控制小组，人员相对固定；

A2.科室质控员至少连续担任半年，有变动及时报备医务处；

A3.科室医疗质量控制小组职责明确、有工作计划和工作记录；

A4.积极配合医务处开展医疗管理工作。

不符合要求，扣1分/项。

2

10

现场督查

日常监管

制度保障体系

科内医疗管理制度建设

1.科室建有适合本专业特点的医疗规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范；

2.定期进行质量与安全管理培训与教育。

不符合要求，扣1分/项。

2

职责执行情况

科内医疗质量控制小组日常工作开展情况

1.每月认真开展医疗质量管理工作，至少召开1次医疗质量管理专题会议，完成《科室医疗质量管理工作手册》，记录及时、完整、规范；

2.定期开展科内医疗质量自查、评估、分析和整改工作；

3.每月质量检查反馈整改落实情况；

4.对医务处下发重要医疗通知、制度执行情况。

未按要求开展相关工作，扣1分/项.月；

记录不规范，扣0.5分/项.月。

6

公益性任务执行情况

科室积极参与医务处组织突发公共卫生事件医疗救援、义诊、会诊、对口支援等医疗任务，视具体情况给予科室一定程度的加分。

科室积极参加以上活动，当月加1-2分

2

加分

环节医疗质量

医疗规章制度

医生值班与交接班制度

A1.急危重症患者、新入院患者、手术患者必须交班；

B2.《医生交接班记录本》记录完整、规范；

B3.重要处置病历中有记录；

A4.科室一二三线配置合理，专科ICU应按独立医疗单元安排一线班；

B5.无研究生、实习生单独值班；

C6.一、二线班必须留守病房，不得脱岗；

A7.医生值班电话畅通；

C8.住院医师24小时负责制的医生7:30-22:00必须在病房。

不符合要求者：

A类：扣1分/项；

B类：扣0.5分/项；

C类：扣10分/项。

10

40

现场督查

每周查岗

电子考勤

会诊制度

A1.急诊抢救5分内到位，急诊手术30分钟内到位，急会诊10分钟内到位，平会诊48小时内完成；

A2.会诊人员资质符合要求，会诊记录书写及时；

A3.严格把握会诊申请指征，会诊准备充分；

A4.外出会诊应事前报医务处审批。

现场督查

投诉调查

日常监管

临床危急值管理制度

A1.《临床危急值登记本》记录及时、完整、规范；

A2.危急值及时处置、记录。

现场督查

日常监管

三级医师查房制度

A1.住院医每日查房2次,主治医每日查房1次，主治医首次查房记录在患者入院48小时内完成,主任/副主任医师查房每周有1次记录；

A2.对病危患者随时观察记录病情，病重患者至少2天有1次记录，病情稳定后至少3天有1次记录。

询问病人

抽查病历

疑难病例讨论制度

A1.对入院1周未能确诊或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情的患者应及时组织讨论；

B2.《疑难病例讨论记录本》完整、规范

现场督查

抽查病历

死亡病例讨论制度

A1.死亡病例应在1周内完成讨论，特殊病例应及时讨论；

B2.《死亡病例讨论记录本》完整、规范。

现场督查

抽查病历

手术安全核查与风险评估制度

A1.手术病人术前必须完成手术风险评估；

A2.麻醉前、手术开始前和手术结束必须完成手术安全核对；

B3.手术安全核查表和手术风险评估表记录完整、规范，无提前签名现象。

现场检查

抽查病历

手术分级管理制度

A1.手术申请必须符合手术分级管理制度要求，避免越级申请；

A2.手术医生所开展手术需与其手术资质相匹配；

A3.主刀医生应与其手术申请的名单相符。

日常巡查

信息监管

其他医疗规章制度

A.其他医疗管理制度执行落实情况。

日常检查

合理用药

药品的管理和使用规范、合理

1.麻醉药品、精神类药品等特殊药品的使用和管理规范；

2.抗菌药物使用规范；

3.药物使用合理性评价。

不符合要求者，扣1分/项。

2

日常监管

处方点评

合理用血

科学、合理、安全用血

1.合理把握输血适应证；

2.严格用血申请分级审批制度；

3.及时进行输血后评价，输血治疗病程记录完整、规范。

输血申请单不规范比例，扣0.5分/档次，0-50%；51-75%；76-100%。

2

日常监管

病历抽查

院感控制

医院感染控制规范

医院感染控制工作落实情况，具体考核标准见《医院感染管理考核评分标准》。

院感百分制得分*0.04

4

日常监管