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XXX医院药品采购申请表
填表日期：年月日
药品通用名称：药品规格：包装规格：
药品作用机理：
申
请
药品适应症：
目
的
其它：
本院是否现有同类药物：是□否□
同类药品名称规格药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生
产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风
险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
申请科室：申请人：科主任意见：科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
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