养老机构入住登记表、护理等级与服务项目、入住须知 .pdfVIP

入住登记表

（参考样表）

入住编号：填写日期：年月日

老

年

年性别□男□女照片

龄

人

国

出生日期

籍

籍

户籍地

贯

民□汉族□其他：

政治面貌

族

婚

□未婚□已婚□丧偶□离异□未说明婚姻情况

姻状

况

证

件类证件号码

型

□文盲半文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学专科及以上口不详

文化

程度

原单

位原职业

居

住地电话

址

姓名/名

关系手机号码

称

担保证件

证件号码

人/类型

监护

人/

紧急

通信

联系电子邮箱

地址

人

医保定点医院

社保卡号

□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□全公费

医疗费用支付

□其它：

方式

口新型农村合作医疗□商业医疗保险□全自费口其他

经济

口退休金/养老金□子女补贴□亲友资助口其他补贴：__________________

来源

□家（口独居口配偶口子女口保姆口其他：

入住________________）口医院

前住□其他养老机构（名称：_____________,入住时间：________离开原因：

处

__________）

入住机构原

因

□无口有：疾病名称：，确诊时间：疾病名称：，确诊时间：

□无□有：手术名称：，手术时间：

既往史

手术名称：，手术时间：

□无□有：外伤部位：，发生时间：外伤部位：，发生时间：

现患疾病名称：，确诊时间：，目前状况：

疾病疾病名称：，确诊时间：，目前状况：

固定时间就诊：□无□有（原因：，频率___次/__

月）

近一年内住院情况：□未住院口住过院（住院次数：一次）

入/出院时间：______至____