西安市高新区生育保险待遇申请表.docVIP

生育高新社表〔自〕020/DY1201

生育

高新社表〔自〕020/DY1201

生育保险待遇申请表

编号：

根本情况

参保人姓名

身份证号

性别

联系

单位社保工作码

工作单位

生育/就诊时间

医院名称

申请工程

生育医疗

费用补贴

□妊娠7个月〔含〕以上分娩或妊娠不满7个月早产〔剖宫产〕

□妊娠7个月〔含〕以上分娩或妊娠不满7个月早产〔阴式产〕

□妊娠3〔含〕至7个月自然流产或人工终止妊娠

□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠

方案生育

手术补贴

□放置〔取出〕宫内节育器、皮下埋植〔取出〕

□绝育手术

□输卵管或输精管复通

生育其他

费用补贴

□宫外孕〔保守治疗〕

□宫外孕〔手术治疗〕

特殊情况

□男性职工申请配偶姓名身份证号

□生育并发症并发症1并发症2

□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况

情况简述：

委托办理

非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效〔不委托他人办理者请划“/”〕：

本人委托先生/女士〔身份证件号码〕前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系为。

委托人签名年月日代办人签名年月日

支付方式选择：□转账□现金

本人对以上所提供的信息确认无误并晓相关情况。申请人签名年月日

以下由工作人员填写

提供资料

□申请人身份证〔原件及2份复印件〕

□门诊病历〔报销生育费用可不提供〕

□住院病历首页及出院记录〔复印原件〕

□诊断证明〔原件〕

□汇总费用清单〔原件〕

□报销票据〔原件〕

□独生子女证或方案生育证明〔原件及复印件〕

□出生证〔原件及复印件〕

□转账声明〔转账支付应备〕

□申请人存折或银行卡〔转账支付应备〕

□代办人身份证〔委托办理应备〕

□配偶身份证及结婚证〔男性职工申请应备〕

□配偶就业情况证明〔男性职工申请应备〕

□异地定点医疗机构证明〔异地生育应备〕

□其他材料〔其他特殊情况应备〕

社保中心签收人年月日

审核人

年月日

复核人

年月日

说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；

2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；

3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。西安高新区社会保险基金管理中心2012.01

相关说明

一、本表供参保人在正常情况下〔指在规定的医疗机构、发生的符合规定的费用并在规定的时间内申请的〕申请职工生育保险待遇使用。可从网上下载，也可以复印空表，但不得复制。

二、表内工程说明

1、方案生育备案地：填写女方办理方案生育报备手续的地点，填写到区县即可，如“西安市莲湖区”、“河南省西平县”等；

2、社保工作码：填写本单位社保工作码，可咨询本单位社保专管员；

3、申请工程：按本人实际发生的情况选择表中所列申请工程；

4、特殊情况：有表中所列特殊情况之一者须选择标识，除男性职工申请待遇外。发生其他特殊情况还需另外填写《西安高新区职工生育保险特殊情况申请表》，经社保中心审批同意后，备齐其他申请资料方予处理；

6、委托办理：如委托他人办理须填写委托办理内容并提供受托人身份证明；

7、支付选择及签字：原那么上转账支付，申请人签字处必须本人亲笔签名。

三、