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连续性血液净化的抗凝技术连续性的关键抗凝：循环回路、滤器炎症状态：容易栓塞、出血尿毒症状态肝功受损药物治疗：加重凝血异常复杂情况下安全有效的抗凝是一个尚未解决的难题滤器凝血的机制血小板激活血浆蛋白吸附凝血因子内源性激活早期：纤维蛋白原、白蛋白、免疫球蛋白后期：血浆微量蛋白纤溶酶原HMWKXII蛋白吸附血小板活化粘附：纤维蛋白、白蛋白白蛋白预冲？高纤维蛋白血症？凝血酶协同活化：肝素不能降低活化高血细胞比容、血液与空气接触血小板减少患者：无肝素CBP容易进行凝血酶形成滤器膜(AN69)激活接触因子形成凝血酶、纤维蛋白凝块内源性凝血途径：APTT01内毒素、细菌刺激、危重病单核细胞表达ＴＦ体外循环容易凝血外源性凝血途径：ＰＴ02其他因素AT-III缺乏01蛋白c、蛋白s02纤溶、抗纤溶系统03滤器寿命治疗相关因素01静脉双腔导管+泵驱动容易产生湍流静脉壶存在气液平导管打折、位置不正血路的影响02过快：湍流过慢：停滞（更加明显）150-200ml/min血流量滤器寿命治疗相关因素01类似空抽：吸力很大血细胞、血小板破坏吸入空气血泵抽吸02滤器内血液浓缩血小板、凝血因子浓度升高接触面积后稀释：滤器寿命治疗相关因素AN69：吸附能力膜材料和几何特性空心纤维滤器更换滤器？添加标题滤器、空气探测器中可见凝血块01添加标题超滤率：50%1000ml/h02添加标题超滤率/跨膜压：代表膜通透性03肝素半衰期：1-1.5h，3-5min起效不能被透析、滤过，主要肝脏、部分肾脏代谢抗凝作用：剂量依赖型；AT-III水平、血小板活化自带强负电，可吸附于管路和滤器表面2ml：12500U150U/mg对血小板作用复杂：HIT，不能降低活化、激活血小板用法预冲：5000U-20000U加入预冲液引血前冲击：（指南）前稀释：15-20mgiv（指南）后稀释：20-30mgiv（书）1000-5000U（10-20U/kg）iv用法追加量：（指南）前稀释：5-10mg/h（指南）后稀释：8-15mg/h（书）：3-15U/kg.h治疗结束前30-60min停止追加，治疗时间越长给予追加剂量逐渐减少鱼精蛋白：1mg：100U肝素监测（指南）治疗中：单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。静脉端采血：倍治疗前后：动脉端采血：基本恢复治疗前水平低分子肝素7kd无法结合AT-III、凝血酶，保留对Xa作用分子量不同，作用不同诱发HIT可能性小部分被鱼精蛋白中和部分被CRRT清除出血风险少低分子肝素指南首剂：60-80U/kg治疗前20-30min静注追加：30-40U/kg每4-6小时iv治疗时间越长给予追加剂量逐渐减少监测Xa活性书：首剂：15-20U/kg追加：5-10U/kg*h控制Xa活性在局部抗凝202X略无抗凝剂法自身抗凝功能异常，凝血指标显著延长明显活动性出血：难以实行指南：治疗前：4mg/dl（40mg/L）肝素盐水预冲，保留20min，盐水500ml冲洗书：治疗前5000-20000U肝素预冲无抗凝剂法单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。尽量避免此法02每0.5-1h冲洗一次，每次50-100ml（100-200ml指南）治疗中：01选择202X抗凝情况下反复凝血：前列环素剂量效果：不一定是线性关系评估出血性疾病发生的风险有无血友病等遗传性出血性疾病。是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。严重创伤或外科手术后24小时内。血栓栓塞性疾病发生的风险患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病。01既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。02有效循环血容量不足，低血压。03长期卧床。04先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。05合并严重的创伤、外科手术、急性感染。06