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工伤申请书范文（精选5篇）

工伤申请书范文

在现在社会，各种申请书频频出现，我们在写申请书的时候要注

意态度要诚恳、朴实。相信大家又在为写申请书犯愁了吧！

工伤申请书1

申请人：xx，男、汉族、干部，xx年1月27日出生，在五寨县

地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照

顾。

2、赔偿受害人xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金

等共66136元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋xx

轿车带领xx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间

堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的

拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；xx、徐世峰受重伤。事故发生

后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请

人xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省

人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧

残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑

闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后

又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。

现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出第0012号

WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人xx在工作和生活上大力的帮助和多

方的照顾。赔偿xx医药费15366元；陪侍费1800元；住院期间生活

费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800

元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136元。

申诉人：xx

20xx年x月xx日

工伤申请书2

申请人：张xx，系陕西省宁强县人。

20xx年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱

工作。20xx年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤

裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。

事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有

解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残

补助金。

根据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资水平为80元。

那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支

付我工伤期间工资12021元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛

苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳

动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程

度鉴定标准》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗

依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的

本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我

作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心

理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及

时解决问题为盼！

申诉人：xx

20xx年x月xx日

工伤申请书3

申请人：

被申请人：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受

伤属工伤性质。

事实和理由：

xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不

慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不

能活动，伤势非常严重。当时代某某的.工作岗位属于剔骨班分级切

割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速

送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调

查