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心理咨询服务协议范本

协议编号：______

签订日期：______

甲方（咨询机构）：

名称：______

地址：______

联系电话：______

乙方（咨询者）：

姓名：______

身份证号：______

联系方式：______

地址：______

第一条目的

为明确甲乙双方的权利和义务，确保心理咨询服务的顺利进行，特订立本协议。

第二条服务内容

1.甲方为乙方提供心理咨询服务，包括但不限于：______（详细说明咨询方式、内容和频

次）。

2.具体服务时间为：______（填写日期和时间）。

第三条服务费用

1.乙方需支付甲方服务费用：______（填写金额）。

2.付款方式：______（现金/转账等方式）。

3.付款时间：______（明确付款的时间要求）。

第四条双方权利义务

甲方权利义务

1.甲方应确保咨询师具备专业资格和相关经验。

2.甲方有权根据乙方的需求调整咨询方案。

3.甲方应对乙方的隐私信息予以必威体育官网网址，不得擅自泄露。

乙方权利义务

1.乙方应如实提供个人信息，配合甲方的咨询工作。

2.乙方应按照约定时间参加心理咨询，不得随意缺席。

3.乙方有权在服务中提出建议和意见。

第五条违约责任

1.若甲方未能按约定提供服务，应退还乙方已支付的费用，并承担相应的赔偿责任。

2.若乙方未能按约定时间参加咨询，甲方有权按实际损失收取违约金。

第六条争议解决

本协议因履行产生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，提交______（指定仲裁机构

或法院）处理。

第七条其他事项

1.本协议自双方签字之日起生效。

2.本协议共______页，正本______份，甲乙双方各执一份。

甲方（签字）：______

乙方（签字）：______

日期：______