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住院病历质量管理制度(2篇)

住院病历质量管理制度（一）

一、总则

1.目的与意义

住院病历是患者诊疗过程中重要医疗文书，记录了患者的病情变化、诊疗措施及效果，是医疗质量管理和法律证据的重要依据。为提高住院病历质量，确保医疗安全，特制定本制度。

2.适用范围

本制度适用于本院所有住院病历的管理，包括病历的书写、审核、归档及质量控制等环节。

二、组织机构与职责

1.组织机构

病历质量管理委员会：由医院领导、各科室主任及资深专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督执行情况。

病历质量管理小组：各科室设立病历质量管理小组，负责本科室病历质量的日常管理和监督。

2.职责分工

医院领导：负责病历质量管理制度的审批和资源调配。

病历质量管理委员会：定期召开会议，审议病历质量管理情况，提出改进措施。

科室主任：负责本科室病历质量的管理，定期组织病历质量检查。

主治医师：负责病历的书写和初步审核。

质控护士：协助医师进行病历质量控制，确保病历完整性。

三、病历书写规范

1.基本要求

真实性：病历内容必须真实、客观，不得伪造、篡改。

完整性：病历应包含患者基本信息、病情记录、诊疗措施、用药情况等全部内容。

及时性：病历应在规定时间内完成，确保信息的时效性。

规范性：使用规范的医学术语和格式，字迹清晰，避免错别字。

2.具体要求

入院记录：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断等。

病程记录：每日记录患者病情变化、诊疗措施及效果，特殊情况下需及时记录。

手术记录：详细记录手术过程、术中情况及术后处理。

出院记录：总结患者住院期间诊疗情况，给出出院诊断及后续治疗建议。

四、病历审核与质量控制

1.审核流程

初步审核：主治医师完成病历书写后，进行自我审核，确保内容完整、准确。

科室审核：科室主任或指定专家对病历进行二次审核，发现问题及时整改。

终末审核：病历归档前，由病历质量管理委员会进行终末审核，确保病历质量达标。

2.质量控制措施

定期检查：病历质量管理小组定期对各科室病历进行检查，发现问题及时反馈。

专项检查：针对特定问题或高风险病历，开展专项检查，确保问题得到有效解决。

培训与考核：定期组织病历书写培训，提高医务人员病历书写能力，并进行考核，考核结果与绩效挂钩。

五、病历归档与管理

1.归档流程

病历整理：患者出院后，由质控护士对病历进行整理，确保内容完整、顺序正确。

归档申请：整理完毕后，向病案室提出归档申请。

归档审核：病案室对病历进行审核，确认无误后进行归档。

2.病历保管

保管条件：病案室应具备良好的保管条件，确保病历安全、防潮、防虫。

借阅管理：病历借阅需严格审批，借阅人需妥善保管病历，按时归还。

六、病历质量评估与改进

1.评估指标

完整性：病历内容是否完整，是否存在缺项。

准确性：病历记录是否准确，是否存在错误。

及时性：病历书写是否及时，是否存在延误。

规范性：病历格式是否规范，字迹是否清晰。

2.改进措施

问题反馈：对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室和人员，要求限期整改。

持续改进：根据评估结果，制定改进计划，持续提升病历质量。

经验分享：定期组织病历质量管理经验分享会，推广优秀做法。

七、附则

1.制度修订

本制度由病历质量管理委员会负责修订，修订后报医院领导批准后实施。

2.制度执行

各科室应严格执行本制度，病历质量管理情况纳入科室绩效考核。

3.解释权

本制度的解释权归病历质量管理委员会。

住院病历质量管理制度（二）

一、总则

1.目的与意义

住院病历是反映患者诊疗过程的重要医疗文书，是医疗质量管理、科研教学和法律证据的重要依据。为规范住院病历管理，提高病历质量，确保医疗安全，特制定本制度。

2.适用范围

本制度适用于本院所有住院病历的管理，包括病历的书写、审核、归档及质量控制等环节。

二、组织机构与职责

1.组织机构

病历质量管理委员会：由医院领导、各科室主任及资深专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督执行情况。

病历质量管理小组：各科室设立病历质量管理小组，负责本科室病历质量的日常管理和监督。

2.职责分工

医院领导：负责病历质量管理制度的审批和资源调配。

病历质量管理委员会：定期召开会议，审议病历质量管理情况，提出改进措施。

科室主任：负责本科室病历质量的管理，定期组织病历质量检查。