工伤私了协议书范本5篇.docx

工伤私了协议书范本5篇

篇1

甲方（受伤职工）：

乙方（用人单位）：

鉴于甲方在乙方工作期间遭受工伤事故，根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经充分协商，达成如下私了协议，以明确双方权益及义务：

一、协议背景及事实

甲方在乙方工作期间因从事职务活动导致工伤事故，经过治疗后现已康复。经双方协商，同意就此工伤事件私下解决。为确保双方权益得到保障，特签订本协议。

二、协议内容

1.乙方确认甲方工伤事实，同意按照《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，支付甲方工伤赔偿金。

2.赔偿金包括：医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金、停工留薪期工资等，具体金额按照《工伤保险条例》及相关法律法规标准计算。

3.乙方承诺在签订本协议之日起XX个工作日内将上述赔偿金支付至甲方指定账户。

4.甲乙双方确认，本协议签订后，甲方不得再向乙方提出任何与工伤有关的索赔要求。

5.甲乙双方应严格遵守本协议，若任何一方违反协议内容，应承担违约责任，并赔偿对方因此造成的损失。

6.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

三、特别说明

1.甲乙双方应充分了解相关法律法规及政策规定，确保本协议内容的合法性和公平性。

2.本协议所述内容真实有效，如有虚假，双方均应承担法律责任。

3.甲乙双方应妥善保管本协议，以防遗失。

4.本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。如协商不成，可提交劳动争议仲裁委员会仲裁。

四、法律责任及争议解决方式

1.甲乙双方应严格遵守本协议，若任何一方违反协议内容，应承担违约责任。违约方除需赔偿对方实际损失外，还需支付违约金人民币XX元整。

2.若甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可提交劳动争议仲裁委员会仲裁解决。如仲裁裁决后仍未履行义务，双方均有权向人民法院提起诉讼。

3.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律法规。

五、协议生效及终止条件

1.本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

2.本协议生效后，甲乙双方不得擅自变更或解除。如确需变更或解除，应经双方协商一致并达成书面协议。

3.本协议自履行完毕或双方协商一致解除之日起终止。

本协议是甲乙双方自愿达成的私了协议，双方在签订本协议时均已充分理解并自愿遵守本协议内容。本协议内容真实、合法、有效，双方均应承担相应的法律责任。

甲方（签字）：_____________________日期：XXXX年XX月XX日

乙方（盖章）：_____________________日期：XXXX年XX月XX日

篇2

甲方（受伤职工）：

乙方（用人单位）：

鉴于甲方在乙方工作期间遭受工伤事故，双方根据相关法律法规，本着公平、公正、平等、自愿的原则，就本次工伤事故的私了解决达成如下协议：

一、事故概况

1.事故发生时间：XXXX年XX月XX日。

2.事故发生地点：乙方单位内部。

3.甲方工伤情况：具体伤情以相关医疗证明为准。

二、协议内容

1.乙方承认甲方在乙方工作期间遭受工伤事故的事实，并承诺依法承担相应责任。

2.乙方应按照相关法律法规的规定，对甲方进行工伤认定和劳动能力鉴定。

3.乙方应支付甲方工伤医疗费用、康复费用及其他相关费用，具体金额及支付方式如下：

（具体金额及支付方式需明确列出）

4.乙方应按照法律法规的规定，给予甲方工伤期间的工资及福利待遇。

5.双方同意，本协议签订后，甲方不得就本次工伤事故再次向乙方提出任何索赔要求。

6.双方应严格遵守本协议，任何一方不得违约。如一方违约，应承担相应的法律责任。

三、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.若双方在执行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

四、其他条款

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字（盖章）之日起生效。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。经双方协商一致，可以签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.本协议条款的最终解释权归乙方所有。但解释内容不得违背相关法律法规的规定。如解释内容与法律法规相抵触，应以法律法规为准。

4.本协议签订后，甲方应