城乡给排水工程建设事故预防技术服务报告模板.docxVIP

城乡给排水工程建设事故预防技术服务报告模板

xxxx有限公司

事故预防技术服务报告

服务公司：xxxx保险股份有限公司

技术支持：xxxx安全技术服务公司

报告编号：例2020-9-2服务，清单编号7，编号2020090207

第一部分：施工单位信息收集板块-信息收集表格

施工单位名称（全称）

施工单位人数

施工单位地址（精确到门牌号）

施工单位联系人/职位/手机

工程类型

排水工程￡

其他：

工程类别

172项重点工程￡省属￡市属￡县属￡其他￡

事故预防服务项目（勾选）

线下服务：

安全生产宣传教育培训￡安全风险辨识￡生产安全事故隐患排查￡

安全生产应急救援演练￡应急预案指导完善￡安全生产科技推广￡

安全文化建设￡集中式线下培训或交流￡

其他服务项目说明（如专项安全技术咨询）：

所包含的危险性较大工程（勾选）

隧洞工程￡高边坡￡深基坑￡高大模板￡

其他：

是否涉及特种作业

（勾选并填写涉及特种作业情况）

是□否□

涉及特种作业类别（描述）：如--电工、焊工、高处

施工单位主要负责人

安全生产管理人员

特种作业持证情况

是□否□持证不全情况描述：如-主要负责人未持证

是□否□

是□否□

事故预防服务单位

事故预防服务人员（签名）

注：

1.事故预防服务项目，在“线下”服务项目进行勾选，规定“线下”服务以外的服务项目，进行简要说明。

2.施工单位经营范围特种作业情况、三类人员持证情况、重大事故隐患情况需简要描述。

第一部分-企业信息收集板块-施工单位照片

施工单位基本面貌照片

施工单位门牌照片（1张）

施工单位安全生产基本面貌照片（2张，生产作业现场情况）

3.施工单位工商营业执照照片（1张）

第二部分-事故预防技术服务项目开展情况

教育培训工作记录（模板）

培训时间

授课人

培训地点

授课内容

培训目的：

内容摘要：

参加人员（签名，人数多可附清单）

参训人数：

现场照片

培训单位评价

2.应急演练工作记录（模板）

应急演练现场照片记录

应急演练类型描述：综合演练、专项演练、现场处置方案

应急演练时间：

专业技术人员签名：

专业技术人员到场工作证明（1张，施工单位门口双方代表照片）

工作人员指导开展应急演练现场照片（1张）

参演人员开展现场应急演练照片（2张）

附件：应急预案演练效果评估报告

3.隐患排查工作记录模板

隐患排查现场照片记录

检查类型：专项检查、全面排查

隐患排查时间：

专业技术人员签名：

专业技术人员到场工作证明（1张，施工单位门口双方代表照片）

专业技术人员检查安全生产档案照片（不少于1张）

专业技术人员查看生产作业现场照片（不少于1张）

重大事故隐患照片（依排查实际情况确定）

附件：隐患排查报告

第三部分-事故预防技术服务项目情况满意度调查表

施工单位名称：

事故预防技术服务项目：

服务项目调查

服务情况评价

备注

优秀

良好

一般

差

服务人员

工作态度

服务过程情况

（前期沟通、现场指导、工作收尾等）

开展事故预防工作

对施工单位的帮助

其他意见或建议

总体情况

￡优秀□良好□一般□差

施工单位确认（盖章/法人签名）：

填写说明：针对服务项目基础调查的各项，在对应的服务情况评价中打“√”，并在总体情况一栏中，对服务总体情况评价R

事故预防技术服务工作参考模板说明：

（1）第一部分施工单位信息收集模板表格及照片、第三部分满意度调查表为开展事故预防技术服务工作到每家施工单位带回文件（不分项目）。

（2）第二部分事故预防技术服务项目（单个）工作记录模板为开展单次、单项服务项目出具的文件，单次多个项目可按照服务项目填写多份表格，第二部分仅列出部分服务记录模板，以下技术服务项目均应附上服务项目成果文件作为附件：

①安全生产宣传教育培训项目应附上受训人员签到记录、培训现场照片。

②安全风险辨识、评估项目应附上风险点危险源危险（有害）因素排查辨识和风险清单（开展安全评价的，应附上评价报告封面、评价人员签名页）。

③生产安全事故隐患排查项目应附上隐患排查报告，明确相应依据、整改措施和建议。

④生产安全事故应急预案演练，应附上演练参与人员签到记录、演练现场照片、应急预案演练效果评估报告。

⑤生产安全事故应急预案编制，应附上施工单位生产安全事故应急预案作为附件。

（3）第一部分及第三部分施工单位名称位置（盖章），可以盖公章或施工单位其他章（如部门章）。