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附件1
学生离校安全承诺书
本人姓名：，系学院级
专业班学生，学号：，身份证
号：。
因目前XX市疫情防控形势严峻复杂，经父母（监护人）同
意，现本人申请离校返乡，返乡目的地为：（填
写详细地址：省-市-区/县-路段校区门牌号等）。
本人承诺：
一、服从学校离校返乡相关工作安排及要求，坚决执行“家
-校”两点一线闭环离校返乡，决不隐瞒个人行程或者在返乡途
中参与其他非法活动。
二、在返乡途中将全程正确做好个人防护，注意交通安全及
人身财产安全，严格遵守学校所在地、返乡目的地的各项疫情防
控政策，配合落实好相关疫情防控举措。
三、在返乡途中保持与学校、与家长密切联系，抵达返乡目
的地第一时间向学院报备，返乡后继续居家认真完成线上课程，
按时参加线上考试。
四、服从离校后未经学校批准不擅自返校的要求。
五、承担因提前离校返乡对课程学习或自主报考的其他全国
性考试可能造成的不利影响。
第1页共2页
如本人未遵守以上承诺，发生安全事故或造成涉疫情风险，
愿意承担相关责任。
承诺人（签名）：
年月日
（说明：本承诺书一式两份，学生及学生所在学院各执一份）
第2页共2页
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