硬膜外腔阻滞麻醉.pptx

硬膜外腔阻滞麻醉;问题;一、定义和分类;定义

将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。

1885年Corning发明硬膜外麻醉

;分类

是否置入导管

单次连续

脊神经阻滞部位

高位硬膜外：穿刺部位在颈5---胸6之间

中位胸6---胸12

低位腰段

骶管麻醉骶裂孔;二、硬膜外腔的解剖;硬膜外腔的解剖;其容积可随某些病情而变异。妊娠、腹内压升高、肥胖、老年人等其容积可减少。

有时，在硬膜外腔的后中线上，结缔组织较为密集，形成纵隔，妨碍局麻药的均匀分布；在腔的两侧，还可能组成横隔，阻碍局麻药向前扩散。;硬膜外腔内的静脉丛;因管壁菲薄，局麻药吸收迅速。

穿刺或插入导管，易于损伤这些血管，引起出血。

导管可误插入静脉丛内血管，注入局麻药后，发生毒性反应，且无麻醉效果。;硬膜外腔的宽度

硬膜外腔上窄下宽，以腰2间隙最宽（5~6mm）；胸段3~4mm；颈段最窄，1.5~2mm。

硬膜外腔负压现象

负压值-2~-9cmH2O；负压出现率85~95%。以颈胸段负压最明显，

腰段次之。;三、硬膜外阻滞的影响;中枢神经系统;心血管系统;药理性因素

局麻药被吸收后，对血管平滑肌产生抑制，同时阻滞β受体而致心排血量减少；

肾上腺素吸收后兴奋β受体，心排血量增加，周围血管阻力下降。;局部因素

局麻药注入太快，脑脊液压升高，引起短暂的血管张力及心排血量反射性升高。

麻醉平面的高低，决定交感神经阻滞的水平，也就决定血压和心率的变化。;麻醉平面在T10附近，属于“外周性”交感神经阻滞，未阻滞区域的交感神经就趋于活跃，以致代偿。结果，血压可能不降或轻降，心率多轻度增快。

麻醉平面在T6附近，腹内脏器的血管麻痹，回心血量显著减少；又因肾上腺髓质亦受影响致儿茶酚胺释放减少。结果，血压多趋下降、心率减慢。

麻醉平面高至T1~4，属于“中枢性”交感神经阻滞，血压明显下降，心率显著减慢。;呼吸系统;阻滞平面的影响

阻滞平面在T6~8以下，呼吸功能基本不受影响。

但阻滞平面高可致大部分肋间肌麻痹；如果平面高达阻滞膈神经水平，则可明显影响通气功能。

此外，腹肌和肋间肌麻痹影响咳嗽和排痰。;局麻药种类和浓度的影响

在感觉阻滞平面相同的情况下，利多卡因和丁哌卡因对呼吸影响最小，而依替杜卡因对呼吸的影响最大。

关于局麻药浓度，利多卡因1.5%对呼吸影响小，而2%可能引起通气储备功能下降。;硬膜外阻滞对支气管

平滑肌的影响;内脏器官功能;肌肉张力;四、硬膜外麻醉的临床应用;硬膜外麻醉的特点

局麻药注入硬膜外腔后，产生麻醉作用的部位尚不十分清楚。

椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根，以及局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊麻为主要作用方式。

麻醉具有节段性和连续性。

不干扰蛛网膜下腔的生理环境;麻醉起效缓慢。麻醉出现的顺序：交感神经、感觉神经、运动神经。感觉神经中，痛觉消失最早，其次为触觉、温度觉等。

肌肉松弛不仅出现晚，松弛程度也不一致。

不能消除或抑制内脏牵拉反应。

对循环影响小，无头痛、尿潴留等并发症。

便于术后镇痛。;临床应用;椎管内麻醉的禁忌症;五、硬膜外麻醉的实施;硬膜外间隙穿刺术;

棘突定位标志

髂嵴最高点的连线：

L4棘突或L4~5棘突间隙

肩胛角联线：T7棘突

肩胛冈联线：T3棘突;32;穿刺方法;34;穿刺针进入硬膜外间隙的指征;常用局麻药;;给药方法;初量

试验剂量后，如无异常，则分次（每次间隔5min）注入局麻药，直至达到所需阻滞平面。此时所给药的总量即为初量。

维持剂量

在阻滞作用开始减退时，应追加维持量，一般为初量的1/2~1/3。

随着手术时间的延长，用药总量增大，病人对局麻药的耐受性将降低，故应慎重给药。;硬膜外阻滞平面的要求;六、影响硬膜外阻滞的因素;影响硬膜外阻滞的因素;局麻药的容量和浓度

一般认为大容量局麻药阻滞范围广，容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素；高浓度局麻药使神经阻滞更完全，浓度是决定硬膜外阻滞