医院培训课件：《中医电子护理文件书写规范》.pptx

中医电子护理文件书写规范

;目录;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;由开展介入治疗的科室和导管室护士共同完成，包括患者的基本信息，术前交接，术中护理，术后交接。;1、评分根据Barthel指数评定量表评定

（1）从进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、入厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯10个方面进行评估。

2、评估表应用时间选择：①入院（转科）当班2小时内进行评估；②每周评估一次；③患者自理能力发生变化时动态评估，同一天内多次评估，时间应具体到分钟数；④出院当日应再次评估，若出院当日外出，应在评估结果处注明“外出”。

3、转科患者填写日期、结果告知医生栏内标识“转xx科”，签名栏由转出科室填写。;;1、从病情观察、饮食护理、基础护理、特殊护理、安全护理、特殊药物护理、其他专项护理几个方面对患者进行护理。

2、填表要求：医生下达病重，病危医嘱时；护理计划发生改变时；停病重，病危医嘱时；每周进行评估一次。

3、涉及转科的患者，转出科室应将本科的危重计划单打印签名，转入科室若开具了病危的医嘱，则需重新建立危重护理计划单。;;1、导管分为I类，II类，III类导管，从意识、活动能力、固定方法、导管不适、沟通、导管数量、沟通几个方面进行评估。评分结果：≤10分为导管滑脱Ⅰ度风险。15分评分10分为导管滑脱Ⅱ度风险。评分≥15分为导管滑脱Ⅲ度风险。根据不同的导管，不同的评估结果采取相应的护理措施。

2、评估表运用时间选择：①医生下达医嘱留置导管时；②医生下达医嘱留置其他导管时，应将之前导管的评估方法一并记录；③停导管时。

3、填表要求：选项内填写数字编号，转科患者填写日期，护理措施栏内填写转xx科，签名栏由转出科室填写。;;;;;;;;;;;;ThankYou!