临床人工主动脉瓣评估要点、建议、超声心动图、多普勒评估、多普勒评估及CT作用.doc

临床人工主动脉瓣评估要点、建议、超声心动图、多普勒评估、多普勒评估及CT作用

人工主动脉瓣评估要点和建议

①经胸超声心动图（TTE）对主动脉瓣位人工瓣膜的评估可能受到后瓣环/瓣根部混响和声影的限制。当TTE成像不佳或存在后瓣环/后瓣根部病变时，建议进行经食管超声心动图（TEE）以提高对后瓣环/瓣根部的显示。在这些情况下，计算机断层扫描（CT）和心血管磁共振（CMR）可以提供额外的信息。

②当超声心动图无法确定运动范围，并且存在人工主动脉瓣梗阻等问题时，建议使用CT或X线影像学检查对机械人工主动脉瓣叶进行专门成像。

③在评估人工主动脉瓣狭窄时，建议从所有可能的声窗进行多普勒超声检查，并在可能的情况下使用小型非成像探头。

④对于人工主动脉瓣多普勒压差升高的患者，建议排除高流量状态、人工瓣膜-患者不匹配（PPM）、瓣上或瓣下梗阻和压力恢复等原因。

⑤建议使用至少一种高度依赖于血流的测量值（如峰流速、平均压差）和一种较少依赖于血流的测量值（如EOA、DVI）评估人工主动脉瓣狭窄。

⑥对于经导管主动脉瓣植入（TAVI）瓣膜，支架内血流加速发生在瓣膜下方和瓣尖水平。建议立即在支架近端测量左室流出道（LVOT）直径和速度，以防止支架内血流加速高估有效瓣口面积（EOA）。

⑦人工主动脉瓣瓣内及瓣周反流程度分级与自体瓣膜相似。如果超声心动图的定性和半定性主动脉瓣反流（AR）严重程度参数之间存在差异，且无法用图像质量、技术或生理因素解释，导致分级无法达成一致，则需要TEE、CMR或CT。这些辅助成像方式也可以提供人工心脏瓣膜（PHV）功能障碍病因的相关信息。

人工主动脉瓣功能超声心动图和多普勒评估

应用影像学工具评估人工主动脉瓣功能应首先确定植入的人工瓣膜的大小和类型，然后进行全面的超声心动图评估。尽管外科瓣膜的类型和技术多年来相对稳定，无缝合瓣膜和TAVI在自体瓣膜和退变性生物瓣膜中的应用增加了评估人工瓣膜范围和复杂性。

经胸超声心动图（TEE）

TTE是用于评估外科主动脉瓣置换术（SAVR）或TAVI患者的首选成像模式。尽管TTE对生物瓣SAVR和TAVI的评估结果相似，但应特别考虑经皮瓣膜。经皮瓣膜的全面评估应包括瓣膜在主动脉根部的位置、短轴瓣膜形状、瓣膜支架与自体主动脉组织的贴壁情况，以及是否存在主动脉瓣环损伤或室间隔缺损。此外为了检测瓣膜反流，有必要扫查瓣膜的成像平面，在单个瓣膜平面内可能无法充分观察反流射流。TAVI人工瓣膜低植入限制了锚定，并导致自体瓣叶突出到支架的主动脉边缘以上。这增加了瓣膜延迟开放至LVOT或左心室的风险。除瓣膜反流外，低植入也可影响二尖瓣功能，导致二尖瓣反流。因钙化引起的TAVI瓣膜不完全扩张可导致瓣周和瓣膜反流以及较高的瓣膜压差。

经食管超声心动图（TEE）

TEE在评估人工主动脉瓣功能中具有重要作用。TTE评估人工主动脉瓣的一个局限性是与人工主动脉瓣相关的混响和声影，因此无法对后瓣环和瓣根部进行完全检查。相反，尽管TEE可以很好地显示主动脉后根部，但由于同样的伪像，其对前根部的评估可能有限。这可以通过调整成像角度或经食管探头的深度来解决，以“移动”伪像，并可部分显示其他人工瓣膜段。机械二尖瓣也会影响TEE对左室流出道的评估，经胃成像在人工主动脉瓣患者中发挥了重要作用，可以评估人工瓣叶的活动度、压差和反流。经胃入路的多普勒角度可能不是最佳的。人工主动脉瓣尖或机械闭合口的三维TEE成像可能具有挑战性。人工主动脉瓣与声束同轴的方向可能导致组织人工瓣的瓣叶体部回声失落，特别是在瓣叶薄且未钙化的情况下。相反，由于瓣叶钙化、瓣碟、瓣膜支架或瓣环的衰减和/或混响均可导致伪像，因此重度钙化的机械瓣和组织瓣也带来了挑战。由于这些原因，金属瓣的精确运动和偏移可能无法很好地标定；临床需要时，如出现瓣膜梗阻或PPM等问题，则应进行放射成像（CT或X线检查）。

多普勒超声心动图

人工主动脉瓣功能评估包括通过瓣膜的峰值流速、平均压差和有效瓣口面积（EOA），以及其他标准，如多普勒速度指数（DVI）、射流包络线和加速时间。

由于血流波动对多普勒测量的影响，人工瓣膜狭窄的诊断不应依赖于单个参数的测量。诊断时应包括两次或两次以上连续超声心动图的评估（如有）。术后基准超声心动图对于确定植入后有无PPM以及比较随时间推移的瓣膜性能至关重要。应排除导致多普勒压差升高的其他原因，如高流量状态、瓣上或瓣下梗阻以及压力恢复。将多普勒血流动力学数据与特定成像（通常通过TEE或CT，尤其是机械瓣）相结合以可视化人工瓣叶非常重要，可以提高诊断性能，并常可识别跨瓣压差升高的特定病因。对于左心室功能差或血压升高的患者，尽管存在明显的瓣膜狭窄，但可能不会出现高压差。

TAVI和瓣中瓣（ViV）的注意事项

对于自体瓣膜的TAVI，支架内的血流加速发生在