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优质护理计划(一)

一、患者基本信息

1.姓名：张三

2.性别：男

3.年龄：65岁

4.职业：退休教师

5.婚姻状况：已婚

6.地址：XX市XX区XX街道XX号

7.联系电话：138XXXXXXXXX

8.诊断：冠心病、高血压、糖尿病

9.入院时间：2021年8月1日

二、护理评估

1.生理状况：

（1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压；

（2）皮肤状况：色泽、完整性、有无压疮；

（3）营养状况：体重、饮食摄入、营养需求；

（4）排泄状况：大小便次数、性状、异常情况；

（5）睡眠状况：睡眠质量、时长、入睡困难；

（6）疼痛状况：疼痛部位、程度、性质、持续时间。

2.心理状况：

（1）情绪：焦虑、抑郁、恐惧、愤怒；

（2）认知：注意力、记忆力、判断力、沟通能力；

（3）社交：人际关系、家庭支持、社会活动；

（4）应对方式：积极应对、消极应对、应对策略。

3.社会状况：

（1）家庭背景：家庭成员、关系、经济状况；

（2）教育程度：学历、专业、兴趣爱好；

（3）工作环境：工作性质、压力、人际关系；

（4）生活习惯：饮食、运动、作息、嗜好。

三、护理诊断

1.生理护理诊断：

（1）心输出量减少：与冠心病、高血压有关；

（2）营养失调：低于机体需要量，与糖尿病、食欲不振有关；

（3）皮肤完整性受损：与长期卧床、缺乏运动有关；

（4）排泄功能障碍：与糖尿病、神经源性膀胱有关；

（5）睡眠障碍：与疼痛、环境因素有关；

（6）疼痛：与冠心病有关。

2.心理护理诊断：

（1）焦虑：与疾病担忧、环境改变有关；

（2）抑郁：与疾病长期困扰、社交活动减少有关；

（3）认知障碍：与记忆力减退、注意力下降有关；

（4）应对能力不足：与缺乏有效应对策略有关。

四、护理目标

1.生理目标：

（1）维持生命体征稳定；

（2）改善营养状况，提高食欲；

（3）保持皮肤完整性，预防压疮；

（4）恢复正常排泄功能；

（5）改善睡眠质量；

（6）减轻疼痛。

2.心理目标：

（1）减轻焦虑、抑郁情绪；

（2）提高认知能力；

（3）增强应对能力；

（4）改善社交关系。

五、护理措施

1.生理护理措施：

（1）监测生命体征，及时处理异常情况；

（2）制定合理饮食计划，改善营养状况；

（3）定期翻身、按摩，预防压疮；

（4）指导排泄训练，改善排泄功能；

（5）营造舒适睡眠环境，改善睡眠质量；

（6）遵医嘱使用药物，减轻疼痛。

2.心理护理措施：

（1）开展心理疏导，减轻焦虑、抑郁情绪；

（2）进行认知功能训练，提高认知能力；

（3）教授应对策略，增强应对能力；

（4）组织社交活动，改善人际关系。

六、护理评价

1.生理评价：

（1）生命体征稳定；

（2）营养状况改善；

（3）皮肤完整性保持良好；

（4）排泄功能恢复正常；

（5）睡眠质量提高；

（6）疼痛减轻。

2.心理评价：

（1）焦虑、抑郁情绪减轻；

（2）认知能力提高；

（3）应对能力增强；

（4）社交关系改善。