特种设备报停、报废注销申请表 .pdfVIP

附件3

特种设备报停、报废注销申请表

□暂时报停□报废（拆除）注销

送达部门

申报单位

单位地址组织机构代码

联系人联系电话

邮编手机电子邮件

报停（报废）设备清单

序号设备名称注册代码使用登记证号停用（报废）日期

1

2

3

4

暂时停用

（报废注销）

原因简要描述

我单位上述台（套）特种设备，已在你局办理使用登记，现因故。特

此申报，并按要求将其使用登记证交回。

申明

单位负责人：（单位公章）

年月日

区（县）质量技术监督局

意见：经办人签字：

年月日

眉山市特种设备监督检验所

意见：经办人签字：

年月日

眉山市质量技术监督局特监科

意见：经办人签字：

年月日

注：1、暂时停用期间要落实停用措施，重新启用前，须经检验合格并办理启用手续；

2、报废（拆除）注销须将使用登记证交回登记机构注销；

3、此申请表一式三份，区县质监局及特检所各一份，受理批复后由特监科复印交使用

单位一份。

第一页

报停（报废）设备清单

序

设备名称使用证编号注册代码型号出厂编号停用日期

号

使用单位（盖章）：

年月日

第二页