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医院感染预防与控制监测及报告管理制度

一、医院感染病例监测

根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防及控制提供科学依据。

（一）常规监测

1、各临床科室感染监控小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测；医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。

2、对医院感染散发病例，明确诊断者，由临床医师24小时内通过医院感染监测系统填写“医院感染病例上报卡”上报到感控科。

3、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科医院感染监控小组一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按上述规定进行报告。

4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

6、感控科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。

（二）目标性监测：针对医院感染的重点部门、重点人群与高风险因素的监测。

1、泌尿系插管相关泌尿系感染的目标性监测。（见泌尿系插管相关泌尿系感染的监测方案）

2、血管导管相关血流感染的监测。（见血管导管相关血流感染的监测方案）

3、医院内肺炎及呼吸机相关性肺炎的监测。（见呼吸机相关肺炎的监测方案）

4、外科Ⅰ类手术切口的目标性监测。（见手术部位感染监测方案）

5、皮肤软组织感染监测。（见监测方案）

6、多重耐药菌的监测：检验科及时将检出的多重耐药菌病例通知临床及院感科；每季度汇总本院医院感染前五位致病菌及其耐药率、微生物送检率及多重耐药菌检出情况并反馈给临床科室及感染管理科。

二、消毒灭菌效果监测

1、生物学监测：使用中灭菌用消毒液：无细菌生长；

使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。消毒剂每季度监测一次，灭菌剂每月监测一次。

2、化学监测：根据化学消毒、灭菌剂的性能定期进行。含氯消毒剂应每日用前监测浓度，使用中的灭菌剂每周至少监测一次。使用时间≤14天，每月生物监测一次。（内镜室按照相关规范执行）

3、消毒供应中心消毒与灭菌效果监测

必须按照《医院消毒供应中心消毒及灭菌效果监测标准》的要求与方法和质量控制过程，进行工艺、物理、化学监测、生物监测并具有可追溯要求。

3.1清洗质量的监测，包括日常监测和定期监测。（每月随机抽查器械包＞三个）

3.2灭菌质量的监测：采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。

3.3压力蒸汽灭菌效果的监测：包括物理监测法、化学监测法、生物监测法、B-D实验。

3.4质量控制过程的记录具有可追溯性。

4、紫外线消毒监测

必须进行日常监测及紫外线灯管照射强度监测和生物监测：

4.1日常监测：包括灯管照射累积时间、灯管表面的酒精擦拭和使用者签名。

4.2紫外线灯管照射强度监测：使用中的紫外线灯管照射强度指2示卡监测每半年进行一次，普通灯管照射强度≥70uW/cm合格；30W2高强度紫外线新灯管的辐照射强度≥180uW/cm为合格。

4.3生物学监测：重点科室定期进行消毒后环境空气培养；普通科室必要时进行。

5、内窥镜的监测

5.1各种消毒后的内窥镜及其它消毒物品，应每季度进行生物学监测；内镜数量少于等于5条，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数≤20CFU/件，不能检出致病菌。

5.2各种灭菌后的内窥镜、灭菌物品，每月进行监测，不得检出任何微生物；疑有污染及时监测。

5.3内镜清洗漂洗用水的监测：必要时监测。消毒内镜器械冲(清)洗用水应符合GB5749的要求，细菌菌落总数≤100CFU/mL；终末漂洗水应选用纯化水，细菌菌落总数≤10CFU/100mL；不得检出铜绿假单胞菌、沙门氏菌和大肠菌群。硬式内镜器械如采用化学消毒剂灭菌的，灭菌后应使用无菌水冲洗。

6、血液净化系统监测

每月对每台出、入透析液、透析水进行细菌培养，应当在透析液进入透析器的位置收集标本。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，并不得检出致病微生物；透析用水的细菌菌落总数必须≤100cfu/ml，干预限度为