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协和医院心血管病诊疗常规

第一节心力衰竭

慢性心力衰竭

心力衰竭〔heartfailure是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态,由于心肌收缩力下降,心脏不能泵出足够的血液以满足机体组

织代谢需要,或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量,临床上以肺循环和〔或体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征

。

[临床主要表现]

1、左心衰竭

症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿,咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝,肺水肿时咳粉红色泡沫痰,

病人感到体力下降、乏力和虚弱,早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。

体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音,左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进,活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降,外周血管收缩

表

现为四肢末梢苍白、发绀。

2、右心衰竭

症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状,白天少尿、夜尿增多,右上腹胀痛。

体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水,右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔

马律

。

3、全心衰竭同时具有左、右心衰竭临床表现。

[辅助检查]

1、X线检查心脏扩大、肺瘀血征。

2、超声心动图测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能,收缩功能：射血分数〔EF值,舒张功能：E/A值1。

3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。

4、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。

5、神经激素细胞因子检查儿茶酚胺〔CA、肾素-血管紧张素-醛固酮〔RAS、脑钠肽〔BNP、细胞因子〔TNF-α、IL-10、TGF-1β

6、6分钟步行试验6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测,6

2

分钟步行预测对步行100米-450米/6min的心衰病人有意义。

7、有创性血流动力学监测心衰时,心脏指数CI小于2.5L/min.m2,肺小动脉碶压PCWP大于12mmHg。

[诊断与鉴别诊断]

1、诊断

基础心脏病诊断

病理解剖诊断

病理生理诊断

心功能分级

NYHA心功能分级1928年,根据患者自觉活动能力分级：Ⅰ级：活动量不受限制,Ⅱ级：体力活动轻度受限,Ⅲ级：体力活动明显受限,

Ⅳ级

：不能从事体力活动。

ABCD心功能分级1994年,根据心脏客观检查结果分级：A级：无心血管病的客观依据,B级：有轻度心血管疾病,C级：有中度心血管

疾病证据

,D级：有严重心血管病表现。

2、鉴别诊断

左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别,右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴

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别。

[治疗]

治疗原则

1、治疗原则：①病因治疗：去除心力衰竭的始动机制；②调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子,逆转心室重

塑；

③缓解症状：减轻心脏负荷,增加心排血量。

2、心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量,改善生活质量,防止心肌损害进一步加重,降低死亡率。

治疗方法

1、病因治疗

⑴基本病因治疗：高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病

⑴去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。3

2、减轻心脏负荷

⑴休息和镇静剂的应用：心衰加重时,限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时,鼓励病人适度活动。应予心理治疗,适当应用镇

静剂保证病人充分休息。

⑵控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时,限水不严格限钠盐摄入。

⑶利尿剂的应用：武都力1片qd。氢氯噻嗪〔hydrochlorithiazide25～50mgqd,速尿furosemide20～80mgqd,同时需要补氯化钾,根

据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。

⑷血管扩张剂的应用：可用硝酸盐和肼苯达嗪,目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。

3、增加心排血量

洋地黄制剂

⑴洋地黄