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附件3

主持或主治解决本专业疑难问题

病案分析报告或技术工作报告(三）

单位：**市**区人民医院申报人：柴琦

申报职务：副主任护师所在科室：产科

解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例

子宫脱垂

病例介绍：

一、病例特点：

1、患者李冬媖，女，55岁，因自觉阴道肿物脱出半年于2019年01月02日15时53分入院。

2、病史特点：患者诉半年前劳累咳嗽后出现外阴有物脱出，咳嗽明显，但平卧后不能自行回复。无张力性尿失禁，大便正常，1年前已绝经，近日来感肿物脱出明显，故今来我院检查，门诊以子宫脱垂收入院。发病来，精神、食欲、睡眠可，无发热，大小便正常，体力体重无明显变化。

3、既往体健，无手术外伤史。

4、查体：T：36.7℃P：88次/分R：20次/分BP：118/78mmHg，神清，心肺理学检查未见异常，腹部视诊外形平坦，胃肠蠕动波未见，腹柔，无压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。妇检：外阴已婚已产式，陈旧性会阴II度裂伤，屏气时阴道前壁重度膨出，膨出面积约7*6cm^2,阴道后壁轻度膨出，宫颈及部分宫体脱出于阴道口外，阴道通畅，干燥，分泌物少，白色，无异味，后穹隆不饱满，无触痛，宫颈直径3.5cm,I度糜烂，局部红，宫颈无新生物，表面规则，无接触性出血，宫颈无举痛，宫旁组织无增厚，宫体大小约7*6*5cm^3，活动度可，边界清，无压痛，双侧附件区未及肿块及压痛。

5、辅助检查：白带常规：白细胞少许，G+杆菌少许；

二、入院诊断：

1、Ⅱ度子宫脱垂；2、阴道前壁Ⅲ度膨出；

3、阴道后壁Ⅱ度膨出；4、陈旧性会阴裂伤

三、诊断依据：

1、自觉阴道肿物脱出半年。

2、妇检：外阴已婚已产式，陈旧性会阴II度裂伤，屏气时阴道前壁重度膨出，膨出面积约7*6cm^2,,阴道后壁轻度膨出，宫颈及部分宫体脱出于阴道口外，阴道通畅，干燥，分泌物少，白色，无异味，后穹隆不饱满，无触痛，宫颈直径3.5cm,I度糜烂，局部红，宫颈无新生物，表面规则，无接触性出血，宫颈无举痛，宫旁组织无增厚，宫体大小约7*6*5cm^3，活动度可，边界清，无压痛，双侧附件区未及肿块及压痛。

3、辅助检查：白带常规：白细胞少许，G+杆菌少许；

四、诊疗计划：

1、完善相关检查：三大常规、术前常规、肾功能、血凝五项、血脂、心电图、胸片、宫颈TCT等

2、汇报上级医师。

3、择期手术。

五、护理经过：

患者因自觉阴道肿物脱出半年于2019年01月02日15时53分入院。入院后遵医嘱按妇科常规护理，完善各项相关检查及术前准备，给予戊酸雌二醇片口服，红霉素软膏外用。于2019-1-8在腰硬联麻下行阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术+陈旧性会阴裂伤修补术，术后按腰硬联麻术后常护，每小时测血压，六次平稳后停，阴道纱布填塞24小时，阴道留置引流条，嘱保持会阴部清洁，常换会阴垫并遵医嘱给予抗炎、止血、补液等药物治疗。

六、护理疑难病例讨论记录：

时间：2019年1月12日15点

地点：护理办公室

主持人：柴**

参加人员：柴**、虞**、毛**成、方**、王**、陈**、徐曼纤、龚**

1、基本资料：李冬娇、女、55岁入院日期：2019年1月2日

2、简要病史：患者因自觉阴道肿物脱出半年于2019年01月02日15时53分入院。查体：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：128/78mmHg，神清，心肺理学检查未见异常，腹部视诊外形平坦，胃肠蠕动波未见，腹柔，无压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。妇检：外阴已婚已产式，陈旧性会阴II度裂伤，屏气时阴道前壁重度膨出，膨出面积约7*6cm^2,阴道后壁轻度膨出，宫颈及部分宫体脱出于阴道口外，阴道通畅，干燥，分泌物少，白色，无异味，后穹隆不饱满，无触痛，宫颈直径3.5cm,I度糜烂，局部红，宫颈无新生物，表面规则，无接触性出血，宫颈无举痛，宫旁组织无增厚，宫体大小约7*6*5cm^3，活动度可，边界清，无压痛，双侧附件区未及肿块及压痛。于2019-1-8在腰硬联麻下行阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术+陈旧性会阴裂伤修补术。术后常规补液，头孢呋辛钠预防感染，留置导尿床边引流，禁食。阴道放置纱块一块，24小时后取出。密切注意观察生命体征及阴道出血及腹部情况。

3、讨论分析的重点、难点：

①掌握子宫脱垂的护理要点及护理措施。

②根据病人病情确立护理疑难问题，并为病人的护理提供积极有效的措施。

③总结护理过程中的不足，提高患者