自动扶梯与自动人行道年度自检报告 .pdfVIP

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自动扶梯与自动人行道

年度自检报告

使用单位名称:请填写XXX小区(商场)——物业公司名称或开发商名称

设备代码:

设备类别:

设备品种:

维护保养单位:

自检日期:

报告填写说明

1.本报告书适用于自动扶梯与自动人行道定期检验的自检;

2.本报告书应使用黑色中性笔填写或使用计算机录入;

3.本报告应在自动扶梯与自动人行道现场检验环节之前提供;

4.自检结果填写检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”,

监护使用填写“△”(注1);

5.有测试数据的项目将自检结果填写在自检结果栏中,测试数据填写在测量数

据表相应的栏目中,10.3填写在附表B中;

6.本报告全部项目全部合格或除监护使用项目以外的其他项目全部符合要求,

报告结论判定为合格方可报现场检验;

7.本报告的结论页需有维护保养单位维保负责人与自检人员(注2)签字,加

盖维护保养单位公章或检验专用章,并经受检电梯使用单位安全管理人员签

字并加盖公章后方可生效;

8.设备的类别与品种按下表填写:

设备类别设备品种

自动扶梯与自动人行道自动扶梯自动人行道

注1:监护使用不适用于此次年检前无监护使用的自动扶梯与自动人行道;

注2:自检人员应为维护保养单位的持有相应证书的人员;

注3:使用区长度仅限于自动人行道填写。

一、使用单位信息

使用单位请填写XXX小区(商场)——物业公司名称或开发商名称

使用单位地址区(旗、县)

统一社会信用代码

使用登记编号

或个人身份证号码

安装地点内部编号

安全管理人员联系电话(手机)

使用救援电话紧急救援电话

二、设备信息

制造单位名称

改造单位名称

安装单位名称

型号产品编号

制造日期改造日期

名义速度m/s名义宽度mm

倾斜角°输送能力P/h

提升高度m使用区长度m

三、维护保养单位信息

维护保养单位名称

维护保养单位

修理许可证编号

维护保养单位维护保养单位

修理许可证等级修理许可证有效期

维护保养合同

有效期

维护保养单位维护保养单位

联系人联系人

四、自检结论

自检结论:□合格□不合格

自检人员(签章):

技术负责人(签章):

维护保养单位(盖章)

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