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**市**区人民医院
医患沟通记录表
患者姓名性别女年龄岁病区产科住院号
医方告知内容（病情、诊断、诊疗计划、医疗风险、替代诊疗方案、费用、家庭配合等）：
患者及其家属要求阴道试产，告知患者及其家属剖宫产试产过程中可能出现胎死宫内、子宫破裂、产时产后大出血等可能，若出现子宫下段疼痛，则立即剖宫产终止妊娠。入院后完善相关检查，并监测胎心音，监测产程进展，阴道试产。住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况（详见产科知情同意书）。若分娩过程中出现胎心音变化试产失败等情况，则可能剖宫产终止妊娠.住院期间可能产生检查，自费药品，特殊检查及治疗,顺产住院期间费用约4500元左右，剖宫产费用约9000元左右。
医师签名：
202年月日时分
本人、家属或授权代理人已认真阅读，理解了告知的内容。对医方将采取的诊疗措施，意见如下（在□内打“√”）：
同意诊疗计划
不同意诊疗计划
放弃治疗
其他意见：
患者签名：202年月日
患者家属代表/监护人签名：与患者关系：
202年月日时分
患者授权代理人签名：202年月日时分
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