2014-02-21修改后的丹参川芎嗪注射液药品不良反应报告表 .pdfVIP

药品不良反应/事件报告表

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首次报告□跟踪报告□编码：371103-1-013802-201300

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报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□

出生日期：年联系方式：陕西省曲沃县

患者姓名：李云鹏√民族：汉体重（kg）：65

性别：男□女□

月日或年龄：23岁北董乡

原患疾病：鼻骨骨折√

医院名称：岚山区人民医院既往药品不良反应/事件：有□无□不详□

病历号/门诊号：129121√

家族药品不良反应/事件：有□无□不详□

相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□

药批准商品通用名称生产用法用量（次剂用药起止

生产厂家用药原因

品文号名称（含剂型）批号量、途径、日次数）时间

国药准

丹参川芎嗪20130活血化

字贵州拜特制药有限公2014-02-20至

怀H52020注射液5ml/司9140910ml入液静滴2014-02-21瘀、改善

疑959支8循环

药

品

国药准

字5%葡萄糖注华仁药业（日照）有131012014-02-20至

并H37021射液（250ml）限公司511250ml静滴2014-02-21溶媒

用261

药

品

不良反应/事件名称：引起血管走行区红色条纹不良反应/事件发生时间：2014年02月21日

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：

患者于2014-02-20至2014-02-21因“鼻骨骨折、软组织挫伤”，给予丹参川芎嗪注射液10ml+5%G.S.250ml静滴，

2014-02-2110:15静滴完毕后发现输液部位血管走行区红色条纹，沿静脉向近心端走形，不伴痒感及疼痛，无心慌胸闷，

无头晕、头痛，密切观察病情，余无特殊处理，10分钟后皮肤红色条纹减轻，30分钟后症状消失。

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不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：

死亡□直接死因：死亡时间：