药品不良反应报告格式 .pdfVIP

药品不良反应/事件报告表

报告类型：新的□严重□一般□首次报告□跟踪报告□报告来源：医疗机构□药品经营企业□药品生产企业□其他□

患者姓名性别：男□女□出生日期：年月日民族联系方式：体重病历号/

(kg)

家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□

既往病史：（如高血压、糖尿病、肝肾疾病等）相关重要情况：怀孕□吸烟□饮酒□药物滥用□

放射治疗□其他□

不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：

不良反应/事件的结果：治愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：

死亡□直接死因：死亡时间：年月日

1.停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□

2.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□

通用名称（含剂型，监测

商品名称生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因

期内品种用*注明）

怀

疑

药

品

合

并

用

药

报告人：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：

关联性评价

报告单位：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：

姓名：联系方式：职业：医生□药师□护士□其他□签名：

报告人信息

电子邮件：如果不想您的个人信息共享给生产企业，请打√□

单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日

报告单位信息

是否已报告给生产企业□使用单位□经营或进口单位□

备注

除非得到允许，报告表中的个人信息将予以必威体育官网网址。