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药品不良反响报告表

局部项目填报考前须知

一、药品不良反响事件名称与描述

1．如果患者出现皮疹伴瘙痒，不要把二者同时列为一个不良反响，应当分类

描述为“皮疹；瘙痒〞，

对于皮疹的发生部位、大约形态进展描述；

2．如果患者发生多种过敏反响，就不用分类描述，直接描述为“过敏反响〞

或是“过敏样反响〞；不属于过敏反响的其他病症，应当分类描述；

3．如果患者出现过敏性休克，就必须描述患者的临床表现〔包含呼吸道阻塞、

微循环障碍、中枢神经系统病症与皮肤过敏病症〕与体征；

例如头晕、面色苍白、呼吸困难、胸闷、腹痛、出汗、脉搏增快与血压下降等；

此时相应的体征进展描述，如体温、心率、血压、呼吸频率等；还包含不良反

响发生前后的病症和体征的动态变化。

4．如果患者出现血象异常，要将不良反响发生前后相应指标、实验室检查进

展描述；

例如患者白细胞降低，此时就需要提供患者入院时〔或服药前〕白细胞指数，

服药后发生不良反响是监测的白细胞指数以与采取措施停药后患者白细胞有

所恢复的指数。

5．如果患者出现消化道反响，例如腹泻、呕吐等，请具体描述一哈相关的病

症；

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例如腹泻，一日几次、什么性状；呕血，一日几次、颜色等性状；呕吐，一日

几次、容物是什么。

二、药品不良反响发生后采取的措施与转归

1、药品不良反响发生以后，主要采取的治疗措施要进展描述。例如立即停药，

给与抗过敏治疗〔过敏反响〕、给与升白细胞治疗〔白细胞下降〕、给与物理降

温〔高热〕等对症治疗。具体的治疗措施，例如给与地塞米松10mg肌肉注射，

要尽量详细描述对症治疗的药物与剂量。

2、药品不良反响的转归，要尽量描述采取对症治疗之后患者的转归。有的医

疗机构在患者刚刚发生不良反响，采取措施尚未缓解的时候就立即上报，这种

是不规的。

国家规定药品不良反响报告的上报时限。大家应当按照规定时限完整的对药品

不良反响进展上报。

备注:提供一个药品不良反响/事件报告表填写模板〔见附表〕，供大家参考。

附表

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药品不良反应/事件报告表

首次报告□跟踪报告□编码：

报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□

出生日期：1980年7月1

联系方式：或是详细地址〔XX村

患者：XXX性别：男□女□日民族：汉体重〔kg〕：60

XX组〕

或年龄：

原患疾病：指患者此次入院或就医院名称：XXXX既往药品不良反响/事件：有□需提供药品通用名称与具体的反响无□

诊的主要疾病〔如果有多种慢性病历号/门诊号：住院号〔门诊病不详□

疾病可以补充在相关重要信息或人还是请医院部协调，提供一个门家族药品不良反响/事件：有□需提供药品通用名称与具体的反响无□

是备注里面〕，不能写字母缩写。诊号〕不详□

相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□

此处是提供一哈有否食物等过敏史

药通用名称用法用量

批准文号商品名称生产厂家生产批号用药起止时