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2型糖尿病患者健康管理方案

为了切实做好我院糖尿病病患者的健康管理服务工作，确保我院

慢病管理工作的顺利实施，根据《车站镇卫生院基本公共卫生服务实

施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定《车站卫生院糖尿病患者

管理实施方案》

一、目标任务

通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立车站卫生院糖尿

病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对糖

尿病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预

防控制糖尿病的发生和发展。力争在2018年底前,糖尿病人群管理率

达90%以上；健康体检率达到90%；管理人群血糖控制率达到70%；

二、服务对象

根据《糖尿病患者管理服务规范》对我镇35岁以上原发性糖尿病

患者进行规范管理。

三、服务内容

（一）、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民

每年首诊测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中

测量血糖，让患者主动与村卫生所、卫生室联系测血糖；居民健康档案

建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。

（二）、随访：对确诊的糖尿病患者，相对应的村卫生所、卫生

室每年提供4次面对面的随访。