口腔诊所申请书3篇 .pdfVIP

口腔诊所申请书3篇

篇一:口腔个体门诊申请书

口腔个体门诊申请书

尊敬的局领导：

本人：仲应学，男，民族:汉，现年：40岁，大专学历，1996年4月到古城乡

卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，2002年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修

学习一年,通过考试在2004年取得了口腔执业证和医师资格证,于2009年1月，毕

业于中国医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中,我勤勤恳恳、

任劳任怨，服从院领导安排,一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务.

由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇

很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障（医疗、养

老保险）。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，

为了家庭,为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术

水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡政府

驻地开办口腔个体诊所。

口腔个体门诊申请批准设立后，本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技

术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理,树

立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患

者提供优质满

意的服务。

以上申请，恳请局领导批准.

申请人:仲应学

2011年2月24日

篇二:2015年口腔诊所设置申请材料

_________口腔诊所

设置申请材料

年月日

________口腔诊所设置申请

提交材料目录

1、设置——-—--口腔诊所医疗机构申请;2、《设置医疗机构申请

书》；

3、—--—--————--口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;4、--—--—

—--

口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;

5、—-—-——-———-—口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、

租房协议及协议双方的身份证明复印件；6、《医疗机构名称申请核定表》7、

《资信证明》；

8、《医疗机构分类性质申请书》;

9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安

部门出具的守法证明、健康体检表等);10、《设置医疗机构审核意见表》。

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关：_________

设臵单位（人)：（章)

年月日

填写说明:1。被申请机关：填写设置审批机关;2。设置单位（人)：填写拟设

医疗机构的上级主管单位或出资人;3。地址:填写设置单位(人）的法定地址，个人

填写家庭地址；4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类

别;5.名称：填写申请的医疗机构名称;6。选址:拟设医疗机构所在地的详细地址；

7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体

c、私人d、中外合资（合作）e、其他;8。经营性质:填写政府举办非营利性、非

政府办非营利性、营利性;9。床位(牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床

位数;10。服务对象：(只能填报一个）a、社会b、内部;11。诊疗科目:完整填写

申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构名称申请核定表

核准机关:————县(区）卫生局

篇三:设置XXX口腔门诊的申请报告

设置XXX口腔门诊的申请报告

XXX卫生局:

根据国办发〔2000〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指

导意见》和国务院《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的

作用，满足XXXXX人民群众多层次、多样化的口腔医疗保健需要,本人拟申请设置

XXXXXXXXXXXXX口腔门诊。具体申请事宜如下：

一、申请设置法人为:XXX

家庭住址:XXXXXXXXXXXXXXXXX

申请代表人姓名:XXX性别:X年龄：XX

身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXX手机：XXXXXXXXXX

申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为--XXXXXXXXX口腔门诊.

地址：XXXXXXXXXX，建筑面积XXX?。门诊部为个体医疗机构，由XXX个人独立

举办。

二、XXXXX