透析治疗中手卫生执行率下降PDCA.docVIP

**县人民医院血透室

PDCA护理持续质量改进案例记录表

案

例

简

介

问题

血透室医护人员手卫生规范化管理案例

负责人

孙**夏**

开始日期

2016年3月

案例编号

XT-2016-001

问题描述：相关概念、衡量指标及改进意义

1、提高医护人员对手卫生重要性的认识，提高其依从性，用图谱讲授手卫生洗手步骤，张贴手卫生警示语，强化培训，创造重视手卫生的氛围，改变强化态度，规范执行医院手卫生流程。

1.分析现状，找出问题

见附表

2.分析影响因素及原因

见附表

3.找出主要影响因素及原因

见附表

4.针对主要原因，制定计划

PPD

PP

D

C

A

5.执行实施计划

负责人：夏**，孙**

实施时间：2016年6月1日到2016年8月1日

实施地点：血透室病区

7.巩固改进成果（标准化）：

见附表

纳入：病房标准□科室标准■全院标准□

8.遗留问题或新问题处理:

进入下一个PDCA案例编号：XT-2016-002

6.检查计划执行结果：

见附表

备注：①案例记录表第1页篇幅有限，仅用于记录要点，详细步骤记录于续页中②案例编号：病房4位数分机号，如2383---三位数案例顺序号，如001---PDCA循环轮次，如1，即：2383---001---1

现状分析、影响因素及原因

现状：血透治疗中医护人员的手卫生观念差，测量血压前后手卫生情况不满意，医护

人员自我保护意识差，未深入每一位医护人员心中，导致医护人员主观原因，依从性差。

主要影响因素和原因：

病区洗手池设备少，距离远，冬天水温低。

洗手次数多，手部皮肤皲裂，干燥。

病人琐事过多，繁忙，导致未能及时洗手。

分析影响因素及原因——鱼骨图要因分析

造成

造成

透析

检测

过程

中手

卫生

执行

率下

降因

素

工作繁忙

环境

人员操作

手卫生观念

病人琐事多，

导致无法及时洗手

突发

事件

洗手池少

距离远

冬天没有

热水洗手

手部皮肤

皲裂

单品分类包装，需要多次夹取

洗手次数

多，手部皮肤干燥

擦手纸少

觉得

不重要

别人也

没洗

找出主要影响因素及原因——查检表

编号

大要因：

组员打分

评分

排序

中要因

小要因

护士1

护士2

护士3

护士4

医生1

医生2

医生3

感控员1

1

手卫生

观念差

觉得不重要

3

3

4

4

3

2

3

5

27

3

2

别人也没有洗

2

3

2

4

3

2

2

3

21

5

3

觉得戴手套可以不用洗

3

2

3

3

3

3

2

3

22

4

5

工作忙

突发事件

3

3

2

3

2

3

3

3

22

4

6

患者琐事多

2

2

3

2

4

3

3

2

21

5

7

觉得戴手套需要再洗

4

4

4

3

3

3

4

3

28

2

8

人员

洗手次数多，手部皮肤干燥

4

4

4

3

4

4

4

2

29

1

9

手部皮肤皲裂

2

2

2

3

2

2

3

2

21

5

10

环境

洗手池太少，距离远

冬天没热水

擦手纸少

2

3

3

3

3

3

2

4

3

3

4

3

2

4

2

2

4

2

3

3

3

4

4

2

21

29

21

9

1

5

合计

29

32

33

36

32

30

33

33

258

针对主要原因，制定计划

针对操作人员（医生、护士）由督导人员（感控员）跟班进行“手卫生”强化训练、严格无菌操作要求。

增加速干手消毒液，做到随手可以使用。

测量患者血压前后一定要注意手卫生规范。

遇紧急事件或者突发事件时可用速干手消毒液消毒双手。

计划实施后案例统计——操作用时统计对照

序号

手卫生

改进前

（计时2周）

改进后

（计时2周）

未洗手次数

未洗手次数

1

护士

测血压前

55

25

2

更换病人测血压时

69

32

3

测血压后

40

21

4

医生

测血压前

36

12

5

更换病人测血压时

20

11

6

测血压后

15

8

合计

235

109

检查计划执行结果：

针对（医生、护士）由院感护士跟班进行“手卫生”强化训练、严格执行手卫生操作要求，在有限的操作空间及条件下正确执行快速手消毒、带无菌手套、遵循操作原则进行操作。

治疗车抽屉放置足够的手套，每床的床尾配备速干手消毒液，减少护士来回的时间，从而减少交叉污染机会。

巩固改进成果——改进流程并标准化

【改进前操作流程】

患者

患者

护士

医生

摆好体位

测量血压

等待血压数值出现

解除血压袖带

测量下一位病人

【改进后操作流程】患者

【改进后操作流程】

患者

护士

医生

速干手消毒液洗手

摆好体位

测量血压

等待血压数值出现

解除血压袖带

速干手消毒液消毒双手，测

量下一位病人。每接触一位病人都要进行手消毒。

速干手消毒液消毒双手

测量下一位病人

8.遗留问题或新问题处理:

由于频繁的洗手