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江苏省放射诊疗许可证
校验申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生健康委员会制
填表说明
一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可证校验。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附
材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号
字）或复印。
四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并
按规定的顺序排列，装订成册。
五、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人的姓名。
六、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电
压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工
作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
江苏省放射诊疗许可证校验申请表
医疗卫生机构名称（盖章）负责人
统一社会信用代码
地址邮编
联系人电话传真
机构总人数放射工作人员数
□
放射治疗□（请在申请项目和所提供资料前的内打√）
□立体定向（X刀、γ刀）治疗
□医用加速器治疗
□质子等重粒子治疗
□钴-60机治疗
□后装机治疗
□深部X射线机治疗
□敷贴治疗
□其他放射治疗项目
校核医学□
验□PET影像诊断
□SPECT影像诊断
许□γ相机影像诊断
□骨密度测量
可
□籽粒插植治疗
项□放射性药物治疗
□其他核医学诊疗项目
目
介入放射学□
□DSA介入放射诊断
□其他影像设备介入放射诊疗
X射线影像诊断□
□X射线CT影像诊断
□CR、DR影像诊断
□牙科X射线影像诊断
□乳腺X射线影像诊断
□普通X射线机影像诊断
□其他X射线影像诊断
□《放射诊疗许可证》的正、副本
□《医疗机构执业许可证
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