2024护理安全(不良)事件上报制度 .pdfVIP

2024护理安全（不良）事件上报制度

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的、

或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错

误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理

意外事件。

现就护理不良事件的内容进行问答式的整理，便于识记。

问：根据护理不良事件严重程度，如何分级？

答：护理不良事件分为四级，级别越靠前，损伤程度越严重。

Ⅰ级（警告事非预期的死亡，或是疾病自然进展过程中造成永久性

件）功能丧失。

Ⅱ级（不良后果在疾病医疗过程中，因诊疗活动，而非疾病本身造成

事件）的患者机体与功能损害。

Ⅲ级（未造成后虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何

果事件）损害，或有轻微后果但不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级（隐患事

由于及时发现错误，未形成事实。

件）

问：根据不良事件损害程度如何进行伤害分级？

答：可分为5级，无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、极重度

伤害。

损害分需何种处置

级

无伤害事件发生在患者身上，未造成任何伤害。

轻度伤造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察措施，无不良后

害果。

造成伤害，引发不安全隐患，需通过相关检查、医疗等处置

中度伤

措施，需进行额外的照护、评估或观察。如外出检查、缝合、

害

冰敷、抽血检验、包扎等治疗手段。

非疾病本身造成患者组织器官损伤，严重功能障碍。除需要

重度伤

额外的照护、评估或观察外，还需要住院或延长住院时间或

害

会诊等特别处置。

极重度

造成患者肢体永久性残障、永久功能障碍，甚至死亡。

伤害

问：护理不良事件报告制度的意义是什么？

答：通过报告不良事件，能及时发现潜在的不安全因素，可有效避免

护理差错与纠纷，保障患者安全；主动报告不良事件，有利于发现护

理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进护理部、科室

及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力；不良事件发生后的

信息共享，可以使护理人员从他人的过失中汲取经验教训，以免重蹈

覆辙。

问：不良事件报告的原则有哪些？

答：坚持非惩罚性、主动上报的原则；坚持早发现、早报告原则；科

室或个人可以报告他人或他科的不良事件，可实名、可匿名。

问：坚持非惩罚性、主动上报原则，若不主动上报甚至有意隐瞒的如

何处置？

答：对主动上报不良事件或安全隐患事件的给予一定奖励；对不按规

定报告、有意隐瞒已发生不良事件的科室及个人，一经查实，严肃处

理。

问：护理不良事件据其分级和损伤程度，个人-科室-片区护士长-护理

部的上报及分析讨论如何进行？

答：根据事件分级及损害程度，进行分层上报、讨论。

事件报告至组织分析讨论

Ⅳ级（隐患事件）

片区科科内组织分析、讨论，提出处理意见及

及1期压力性损

护士长处理措施。

伤事件

Ⅲ级（未造成后果片区科片区科护士长参与科内分析、讨论，提

事件）及Ⅱ2期压护士长出处理意见及处理措施。

力性损伤事件

Ⅰ级、Ⅱ级及3、片区科由护理部、片区科护士长共同参与科内

4期压力性损伤护士长、讨论、分析，做好原因分析，提出处理

事件护理部意见及整改措施。

问：发生护理不良事件后，如何上报及处置？

答：不良事件发生后，按医院不良事件报告流程上报；当事人需立即

告知值班医生、护士长、科主任；有关的记录、标本、化验结果及相

关的药品、物品、器械等均应按要求妥善管理，不得擅自涂改、销毁，

以便鉴定；科室组织护士原因分析和讨论，提出处理意见，制定具有

远期效能，可操作性强的整改措施，及时对整改效果进行分析评价，

定期对护士进行安全警示教育。

问：事件的报告时间节点为？

答：对于情节严重的差错，投诉等突发事件立即上报，6小时内填报