放射诊疗许可申请表(遗失补办) .pdf

放射诊疗许可申请表（遗失补办）

申请项目

医疗机构(盖章)

申请日期

中华人民共和国卫生部制

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填写说明

一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负

责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主

要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级

别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

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放射诊疗许可申请表

医疗机构名负责人

称

地址邮编

联系人电话传真

机构放射工作人员数

总人数

放射治疗□

立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□

立体定向（γ刀）治疗□后装治疗□

医用加速器治疗□深部X射线机治疗□

质子治疗□敷贴治疗□

中子治疗□重离子治疗□

其他放射治疗项目□

申请

许可

项目核医学□

PET影像诊断□γ骨密度测量□

CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗□

SPECT影像诊断□放射性药物治疗□

γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□

CR影像诊断□普通X射线机影像诊断□

DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□

其它X射线影像诊断□

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《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》

大型医用设备配置许可证明文件

《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》