内蒙古自治区动物防疫条件审查场所选址风险评估申请表、意见表.docVIP

附表1

内蒙古自治区动物防疫条件审查

场所选址风险评估申请表

申请单位

法定代表人

（负责人）

联系人

联系电话

传真

邮箱

地址

经纬度

申请场所类别

□动物饲养场□动物隔离场所

□动物屠宰加工场所□动物和动物产品无害化处理场所

提供材料清单

□1.拟建场所所在旗（县、区）地图（标注场所具体地址及经纬度，禁养区、限养区、水源保护区、风景名胜区、湿地保护区、文物古迹保护区等相关场所划定情况，永久性保护生态区域及生态保护红线情况，以及道路分布情况）；

□2.拟建场所地址及周边地图（标明周边半径三公里范围内动物饲养场、动物隔离场所、动物屠宰加工场所、动物诊疗场所、动物和动物产品集贸市场及无害化处理场所，居民生活区、生活饮用水源地、学校、医院等公共场所分布及距离，畜禽分布及数量，与周边场所自然屏障、人工屏障、道路情况）；

□3.拟建场所设计方案（包括养殖畜禽种类、设计规模、饲养模式、各功能区布局平面图、病死动物和病害动物产品无害化处理方式）；

□4.动物防疫措施简况（重点说明动物防疫人工屏障、动物防疫硬件设施建设、生物安全制度等情况）；

□5.评估申请表、申报人的身份证复印件，以及申报单位法人资格证明复印件。

本单位自愿申请场所选址风险评估，并对申请材料的真实性和准确性负责。

负责人（签名）：申请单位（盖章）

年月日

旗县（市区）农牧主管部门意见

（盖章）

年月日

附表2

内蒙古自治区动物防疫条件审查场所选址风险评估意见表

申请场所类别

□动物饲养场□动物屠宰加工场所

□动物隔离场所?□动物和动物产品无害化处理场

申请场所名称

申请场所地址

法定代表人

姓名：

电话：

身份证号：

专家组意见

□现场符合

□整改后符合

整改内容：（如增加人工防疫屏障设施等）

□不符合

原因：

?????专家组成员签字：

?????????????????年?月?日

整改后意见

?（整改后符合，由专家组确认后填写）

?????????????????专家组成员签字：

?????????????????年?月?日

备注

?