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放射诊疗许可审批申报资料示范文本
放射诊疗许可审批申报资料示范文本
申请材料1
放射诊疗许可申请表
申请编号
()()第号
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
安徽省卫生厅制
1/17
放射诊疗许可审批申报资料示范文本
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择及申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（）和电压
（）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名负责
称人
地址邮编
联系人电话传真
机构总人数放射工作人
员数
组织机
法人身份证构
号代码证
号
2/17
放射诊疗许可审批申报资料示范文本
放射治疗□
立体定向（γ刀、X刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
申请
后装治疗□
许可项目深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
影像诊断□
影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
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