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报告编号:
特种设备型式试验报告
设备种类:安全附件
设备类别:安全附件
设备品种::(安全阀)
设备名称:(弹簧式安全阀)
型号规格:
制造单位名称:
(印制型式试验机构名称)
-1-
注意事项
1.本报告是依据《安全附件安全技术规程》,对安全附件进行型式试验的结论报告。
2.本报告无试验、审核、批准人员签字和型式试验机构的核准证号、检验专用章或
者公章无效,并且骑缝盖注检验专用章或者公章。
3.本报告一式两份,一份申请单位保存,一份型式试验机构存档。
4.本报告仅对样品(试样)本身有效。
5.制造单位对本报告结论如有异议,请在收到报告之日起15个工作日内,向型式
试验机构提出书面意见。
型式试验机构地址:
邮政编码:
联系电话:
目录
安全附件型式试验结论··········································································第页
一、样品主要参数················································································第页
二、技术文件审查················································································第页
三、样品检验与试验·············································································第页
安全附件型式试验结论
报告编号:
制造单位名称
制造单位住所
制造地址(当有多处制造地址时,应当分别注明)
样品名称样品型号规格
设计总图图号设计日期
产品编号(批号)制造日期
抽样基数/样品数量抽样日期
试验
(依据的安全技术规范及产品标准等)
依据
该样品经过型式试验(技术文件审查和样品安全性能的检验与试验),综合
结论判定型式试验结论为合格(不合格)。
意见(注:综合判定为不合格的,在本栏中应当列出不合格的项目号、某某项或者某某内
容)
备注
试验负责人:日期:
型式试验机构核准证号:
审核:日期:
(型式试验机构试验专用章)
年月日
批准:日期:
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