导师治疗失眠的经验.doc

导师治疗失眠的经验

在长期的临床工作中，孙西庆教授对失眠颇有见解，根据治病必求于本的理论，他认为失眠总属阴阳失调，并分析指出心火炽盛，不能向下温肾，肾水亏虚，不能向上养心，而心肾不交则是导致失眠的主要病理因素，因此在对失眠的治疗上，主张从心肾论治，滋阴降火，交通心肾，整体审查，四诊合参，辨证论治，屡获良效。

标签：失眠;辨证论治;栀子豉汤加减

孙西庆教授是山东中医药大学附属医院的博士研究生导师，院内名中医，擅长于中医药治疗神经系统的疑难疾病，笔者有幸跟师，受益匪浅，现将导师治疗失眠的经验介绍如下。

1失眠的定义

失眠，常见病症是入睡困难、睡眠质量下降和睡眠时间减少，记忆力、注意力下降等。2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组根据现有的循证医学证据，制定了《中国成人失眠诊断与治疗指南》，其中失眠是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。现实生活中，很多人被失眠所困扰，甚至影响着自己的生活、工作等。失眠在中医当中被称为“不寐”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。早在《内经》就有类似不寐的概念，“不得安卧”、“不得卧”、“目不暝”等，如《灵枢·大惑论》云：“黄帝曰：‘病而不得卧者，何气使然？’”，并且在以后的发展过程中也出现了不同的称法，而“不寐”二字最早见于《难经·四十六难》：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？”。在现存的医学文献中，有关此类病证的最早记载见于马王堆汉墓出土的帛书《十问》和《阴阳十一脉灸经》、《足臂十一脉灸经》，三书始将本证称为不卧、不能卧、不得卧[1]。

2失眠的病因病机、辨证论治

失眠的病因繁多，以饮食不节、情志失常、劳逸失常、病后体虚为主要病因，但病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，二为阳盛不能入于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关[2]。如《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”指出暴饮暴食，宿食停滞，酿生痰热，脾胃功能失调，痰热内扰，发为失眠。《灵枢·大惑论》云：“黄帝曰：‘病而不得卧者，何气使然？’岐伯曰：‘卫气不得入于阴，常留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故不目暝矣’。”说明失眠为阴阳失交所致。

失眠证型45个，其中痰火扰神、心脾气血虚、肝郁气滞、阴虚火旺、肝火炽盛和心肾不交为常见证型[3]。而本病辨证首分虚实，因此治疗上以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中;虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾，在此基础上安神定志[2]。在长期的临床工作中，孙西庆教授对失眠颇有见解，根据治病必求于本的理论，他认为失眠总属阴阳失调，并分析指出心火炽盛，不能向下温肾，肾水亏虚，不能向上养心，而心肾不交则是导致失眠的主要病理因素，因此在对失眠的治疗上，主张从心肾论治，滋阴降火，交通心肾，整体审查，四诊合参，辨证论治，屡获良效。

3病案举例

3.1.病案1樓某，男，46岁，首诊：主诉：眠差20年，加重5天余。患者20年前无明显诱因出现眠差，入睡困难，未经系统治疗;患者5天前因工作压力大出现眠差加重，经口服酸枣仁口服液，效一般。现症见：眠差，入睡困难，眠浅易醒，每于凌晨1-2点醒，醒后难复睡，夜眠5h左右，多梦，白天犯困，疲惫感，精力差，伴左侧头胀痛，呈持续性，休息或按压时缓解，双目视物模糊，发胀感，纳可，二便调，平素口干，畏寒。舌脉：舌淡润，脉右寸浮，左关滑。诊断：不寐。处方：栀子10g，淡豆豉20g，炮姜10g，党参15g，白术15g，炙甘草5g，生龙牡（先煎）30g，炒枣仁30g，山药30g，柴胡10g，益智仁30g，茯神30g，补骨脂20g。配合内服疏肝解郁胶囊。

二诊：服药10剂，效果佳。患者眠改善，入睡可，眠浅易醒，醒后较快可复睡，白天精力可。纳可，二便调，略有口干，畏寒。舌脉：舌淡，脉右寸浮，左滑。上方中药加麦冬30g，枳壳30g改善症状。

三诊：服药7剂，效果佳。患者入睡可，夜眠仍易醒，醒后可即复睡，夜眠6h左右，白天精力可，头痛消失。纳可，二便调，口干，略畏寒。舌脉：舌淡，脉右寸浮，左滑。上方中药炮姜改15g，补骨脂改30。

四诊：服药7剂，效果佳。患者诸症好转，舌脉：舌淡，苔薄，脉左滑。上方中药继服10剂，以巩固疗效。

按：针对此患者，孙西庆教授将不寐辨证为心肾不交型，心火炽盛，不能向下温肾，肾水亏虚，不能向上养心，则出现心肾不交，阴虚火旺，水火不济，神不安宁，发为失眠。治疗上以滋阴降火，交通心肾为主，上清心火，心火不炽则心阳自能下降，下滋肾阴，肾阴充足则上能养心。方选栀