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多重耐药菌医院感染管理制度

近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金

黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的

鲍曼不动杆菌等，为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者

安全，特制定本制度。

一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告

1、临床科室各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时

发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告表。

2、检验科微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，填写《融

水县人民医院多重耐药菌株监测登记表》，关把相关信息以电子邮件方式报告感控科，并将检验结果及时

通知科室。

3、医院感染管理科接到检验科信息后，到临床科室进行调查、反馈，将报告表填写完整，并督查科室做

好接触隔离工作。

4、医院感染突发事件发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共

影响或者严重后果的医院感染，则按照《融水县人民医院医院感染突发事件应急预案》的要求报告。

二、控制措施

临床科室根据回报的检验报告单结果，在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识以及在病

历上标有隔离标识。由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师和感

控护士（护士长）应积极配合。

1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者

或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、

有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。

3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先

诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

4、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，

所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

5、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《融水县人民医院手卫生制度》

6、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，

应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，

须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如

轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。

8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。

9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩

散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传

播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。

10、病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天

进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

11、感染者或携带者应隔离至连续2个标本（每次间隔24小时）培养均阴性，方可解除隔离。

三、监督、处罚

感控科按照检验科填报的《融水县人民医院多重耐药菌表》到科室监督MDRO控制措施的落实情况，根

据科室的实际情况填写该表上相应的栏目，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。对MDRO

的患者进行追踪调查，直至解除隔离。

科室不执行MDRO控制措施的，由院感科按照《融水县人民医院医院感染管理奖罚措施方案》进行处罚，

没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。

手卫生管理制度

一、本制度适用于全院各临床科室及医技科室。

二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

三、医院为各科室配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和肥皂（或皂液）。

四、重点部门如ICU、血液病病房、血透室