糖尿病防治行动实施方案(2020-2022年) .pdfVIP

XX县糖尿病防治行动实施方案（2020-

2022年）

为贯彻落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发（2019）

13XXXX（X（2019）

号）、《省人民政府关于健康行动的实施意见》府发

20号）、《XX市人民政府办公室关于印发健康XX行动实施方案的通知》

（饶府办发（2020）4号），推进全县糖尿病防治规范化管理，特制定本

实施方案。

一、总体目标

到2022年18岁及以上居民糖尿病知晓率达到50%及以上;糖尿病患

者规范管理率达到60%及以上；糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续

提高。

二、主要任务

（一）实施危险因素控制，预防糖尿病的发生

1、针对糖尿病危险因素，开展全民健康教育，普及糖尿病防治知识；

动员社会力量广泛参与糖尿病防治工作；加强培训提升医疗卫生机构在宣传

教育、健康咨询及指导、高危人群筛查、健康管理等方面的能力。采取各种

宣传方式积极开展糖尿病防治知识宣传，提高居民对糖尿病防治的知晓率和

参与度。到2022年和18岁及以上居民糖尿病知晓率达到50%及以上。

2、在全社会倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、

心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意识。开展高危人群

筛查，鼓励35岁及以上人群每年至少检测1次空腹血糖。糖尿病前

期人群每6个月检测1次空腹或餐后2小时血糖。鼓励10岁以上超

重或肥胖且合并危险因素的儿童和青少年每三年1次空腹血糖监测，

鼓励基层医疗机构、社区开展糖尿病防控干预活动。

（二）实施早诊早治推广，完善筛查长效机制

1、高危人群干预。对II型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，

建议其每年至少测量1次空腹血糖，并开展对应的健康指导。视情况对糖

尿病前期人群进行药物干预，严格控制血糖，强化血压、血脂控制及药物治

疗。

2、指导高危人群自我管理。根据《国家基层糖尿病防治管理指南》，

在基层医疗机构组建糖尿病管理团队，对筛查出来的高危人群进行自我管理

指导。通过组织开展小组活动提升高危人群的自我管理能力。

（三）实施疾病诊疗规范化，提升管理服务水平

1、根据国家基本公共卫生服务规范，基层医疗机构对辖区内35岁及

以上常住居民中II型糖尿病患者开展持续的血糖、血压、血脂控制措施。

依据分层管理的原则，对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病

的2型糖尿病患者，继续采取综合管理措施，降低心血管疾病及微血管并

发症反复发生和死亡的风险。

2、将生活方式干预贯穿于糖尿病治疗始终。对初诊血糖轻度增高的糖

尿病患者，根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预，包括控制体重、合

理膳食、适量运动、戒烟、限酒、限盐、心理平衡等。鼓励糖尿病患者坚持

保持健康的生活方式。控制血糖、血压、血脂达标，减少并发症的发生，降

低致残率和早死率。

3、医疗机构积极开展严重糖尿病慢性并发症者的相关专科治疗。开展

规范治疗评价，逐步提高基层治疗能力。

（四）实施疾病防治能力提升，完善防治服务体系

1、加强糖尿病治疗专科建设。开展技术支持、人才帮扶，推动县糖尿

病防治技术提升。通过规范治疗能力提升工程、重点专科建设、城乡医院对

口支援等，提高基层医疗机构的管理和治疗能力，加强县级医院糖尿病专科

建设，强化基层医疗机构对糖尿病的筛查和管理。

2、强化糖尿病一级预防，动员社会力量广泛参与糖尿病防治工作，组

织疾病预防控制机构开展糖尿病危险因素监测。鼓励建立医联体等多种形式

的糖尿病专科联合体，提升医疗卫生机构在宣传教育、健康咨询及指导、高

危人群筛查、健康管理等方面的能力。积极发挥个人、家庭、社会支持系统

在糖尿病自我管理中的作用，倡导健康生活方式，将符合条件的糖尿病并发

症患者纳入门诊特殊慢性病管理。

（五）实施信息化建设，健全监测制度

1、健全糖尿病登记报告制度。探索建立慢性病报告。

基层医疗机构负责辖区糖尿