药物性肾损害(见习医授课).pptx

药物性肾损害

Drug-inducedrenaldisease;李XX，F54，发热2月，肌酐升高2周

2015-6-3血液科诊断ITP，PLT2*10^9/l，予美卓乐48mgqd+环孢素125mgq12h治疗

7-10发热，Tmax39℃，双肺多发斑片影，抗感染

拜复乐0.4g/dpo，

大扶康0.4g/div*12d→伏立康唑0.2gq12h→卡泊芬净

更昔洛韦0.25gq12h

7-27ALT157→224，Cr88umol/l，尿常规（-）

8-12复查ALT105U/l，Cr94-112umol/l

8-19尿量少，复查Cr267umol/l

8-26晕厥，查K6.7mmol/l，Cr570umol/l，收肾内科

;概述药物肾损害

概念

临床表现

发病机制

诊治措施

几种常见药物肾损害

;是一组肾脏疾病：

由不同药物所致肾脏结构/功能损害

具有不同临床特征

表现为不同病理类型

;难以统计

住院患者急性肾衰的1/4（19-26%）为药源性

45-80%急性间质性肾炎要由药物导致

逐渐增多趋势：

药物种类增加

药物联合应用

……;相关的药物在200种以上，常见：

抗生素（氨基糖甙类，头孢霉素类等）

NSAIDs及解热镇痛药

造影剂

ACEI，ARB

免疫抑制药物：环孢霉素、他克莫司等

抗肿瘤药物：卡铂、顺铂、生物制剂（VEGF抗体）等

利尿剂

抗病毒药物（如阿德福韦酯）

中药、矿物类、动物类

其他

;药物性肾损害的临床表现：;药物性肾损害的临床表现：;药物性肾损害的病理类型：;肾脏对药物肾损害的易感性

肾脏在药物代谢中的作用

易感人群特点

药物本身导致肾损害的机制

直接肾毒性

免疫炎性反应

肾缺血

肾小管梗阻

其他

;肾脏对药物：

高滤过

高摄取

高浓聚

高代谢

高排泄;肾脏对药物肾损害的易感性

肾脏在药物代谢中的作用

易感人群特点

药物本身导致肾损害的机制

直接肾毒性

免疫炎性反应

肾缺血

肾小管梗阻

;13;老年患者

容量不足：过度利尿、脱水、心衰、联合应用ACEI/ARB、NSAIDs

有肾脏基础疾病

联合应用其他肾毒性药物

过敏史

影响药物代谢异常的基因背景

AZA：10%人群硫唑嘌呤-甲基转移酶基因突变，酶活性降低

别嘌醇片：HLA-B*5801位点

;肾脏对药物肾损害的易感性

肾脏在药物代谢中的作用

易感人群特点

药物本身导致肾损害的机制

直接肾毒性

免疫炎性反应

肾缺血

肾小管梗阻

其他

;;肾小管上皮损伤机制

细胞膜损伤：二性霉素，多烯类和氨基糖甙类抗生素

细胞器损伤：线粒体（环孢霉素、马兜铃酸、抗病毒药物）、内质网、溶酶体、高尔基体

氧化应激损伤：环孢霉素、顺铂、造影剂

细胞内钙稳态失调：钙超载

细胞功能或代谢损伤：竞争配体或受体

;细胞经历过程（ATN）：

功能损伤

结构损伤

细胞凋亡甚至坏死

主要导致急性肾小管坏死、急慢性间质性肾炎

通常与药物暴露的时间和剂量有关

在容量不足等情况下一般剂量也可导致肾毒性;变态反应I型：IgE介导过敏反应

变态反应III型：免疫复合物型

抗原：药物或其代谢产物、赋形剂，肾结构抗原，基底膜成分

通常与药物剂量不相关

表现为急性间质肾炎、肾小球疾病、ANCA血管炎

糖皮质激素治疗有效

;容量减少：利尿剂、脱水药物

入球小动脉收缩：环孢霉素、NSAIDs、造影剂

扩张出球动脉：ACEI和ARB。脱水和低血容量时RAS系统是维持肾小球滤过的重要因素

抑制前列腺素合成：NSAIDs。当容量不足时，老年人，慢性肾功能不全时，PG系统成为肾血流动力学的重要决定因素

;结晶：磺胺、阿昔洛韦、甲氨蝶呤，

钙质沉积：过量钙剂、维生素D制剂

化疗药物导致溶瘤综合征：尿酸结晶

溶血或横纹肌溶解：血红蛋白尿或肌红蛋白尿，他汀类药物;22;非甾体类抗炎药物

抗生素

造影剂

马兜铃酸

丙基硫氧嘧啶

;NSAIDs分类

丙酸衍生物：布洛芬

吲哚乙酸衍生物：消炎痛

邻氨苯酸甲衍生物：托美丁

吡唑酮衍生物：保泰松

水杨酸盐类：阿司匹林

选择性COX2抑制剂：西乐葆

;非免疫机制：

缺血性损害：抑制环氧化酶，前列腺素（PGE2，PGI2）合成受阻，引起肾血管收缩，肾血流减少，

尿酸结晶

高钾、水钠潴留

免疫机制：

细胞免疫：Ｔ淋巴细胞激活

病理：微小病变肾病，急性间质肾炎

;临床表现类型：

急性肾损伤

肾前性氮质血症

ATN

AIN

急性肾皮质坏死

慢性肾小球肾炎

微小病变

膜性肾病

慢性间质性肾炎：类似于止痛剂肾病，可发展为CRF

;氨基糖甙类抗生素：新霉素，链霉素，庆大霉素，卡那霉素，阿米卡星

急性肾衰，发生率：4-10%

ATN：破坏近曲小管上皮细胞溶酶体

药