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《中国脑出血诊治指南2019》更新要点及解读

一、修订及增补要点

1血肿扩大与点征

《指南2019》较《指南2014》突出了监测血肿扩大（hematomaexpansion,HE）的重

要性（Ⅰ级推荐，A级证据）。指南推荐“点征”作为血肿扩大预测风险的影像学标志，脑出血

后数小时内如在CT血管造影（CTangiography,CTA）和增强CT发现“点征”是提示血肿扩大

高风险的重要依据（Ⅱ级推荐，B级证据），在脑出血超急性期可选择性进行该项检查以便

预测预后。

2病因分型

以往脑出血的分型通常采用出血部位进行分类，将脑出血病因分为原发性、继发性脑出

血，《指南2019》摒弃了以往的分型方式，采用了SMASH-U病因分型将脑出血病因分为：

血管结构性损伤、药物、脑淀粉样血管病、系统性疾病、高血压和不明原因。这种病因分类

与脑出血后期生存率密切相关,脑出血的病因诊断，有助于在临床实践中进行个体化的诊疗。

3早期血压管理

血压升高可影响血肿扩大以及预后，《指南2019》肯定了超早期降压治疗是安全、有效

的，同时也推荐了降压目标：收缩压在150～220mmHg的病患，如无急性降压禁忌证，可

于数小时内将收缩压降至130～140mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于收缩压220mm

Hg的病患，可持续静脉药物降压至160mmHg，降压过程需要监测血压，避免降压过度（Ⅱ

级推荐，D级证据）。

4止血药物与抗栓药物相关脑出血

(1）止血药物：《指南2019》特别提出不推荐重组Ⅶa因子（recombinantfactorⅦa,rFⅦa）

用于脑出血的治疗，推荐级别为（Ⅰ级推荐，A级证据）。氨甲环酸能限制脑出血内血肿体

积扩大、降低患者早期病死率，但其长期获益性不能确定，不建议无选择的使用（Ⅱ级推荐，

A级证据）。（2）针对口服抗凝药（oralanticoagulants,OACs）相关脑出血：《指南2019》指

出在治疗维生素K拮抗剂（华法林）相关性脑出血（VKA-ICH）时，可考虑选择凝血酶原复

合物（PCC）替代新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma,FFP）（Ⅱ级推荐，A级证据），治疗的

同时需给予维生素K静注（Ⅰ级推荐，C级证据）。对服用新型口服抗凝药物，如利伐沙班、

阿哌沙班、达比加群所致脑出血，条件许可者可选择使用对应拮抗药物（如依达赛珠单抗）。

《指南2019》尤其强调，不推荐常规血小板静脉使用治疗抗血小板药物相关性脑出血（Ⅰ

级推荐，A级证据）。

5深静脉血栓形成与肺栓塞

脑出血患者作为深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）和肺栓塞的高危人群，

其可明显增加病死率。因此，对脑出血患者进行DVT和肺栓塞的防治特别重要。（1）外力

压迫装置：《指南2019》明确指出对瘫痪患者尽早（入院后）使用间断充气加压，不推荐使

用弹力袜（Ⅰ级推荐，A级证据）。指南充分肯定了间断充气加压在预防DVT中的作用，也

为及早开展脑出血后康复治疗提供了理论依据。（2）抗凝药物：(1)预防：指南也对药物预防

做出了推荐，建议小剂量低分子肝素或普通肝素治疗，用药时机建议为发病后1～4d在血

肿稳定后（Ⅱ级推荐，B级证据）。(2)治疗：对已发生DVT或肺栓塞症状患者，可考虑抗凝

药物或手术治疗（如下腔静脉滤器植入）（Ⅱ级推荐，C级证据）。

6外科手术《指南2019》

对微创手术（minimal意见提示针对大多数自发性脑出血患者，MIS是安全的、有助降

低病死率（Ⅰ级推荐，A级证据），微创治疗应尽可能在手术结束后血肿残余体积≤15mL

（Ⅱ级推荐，B级证据）。单纯脑室外引流（externalventriculardrainage,EVD）联合重组组

织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA）治疗被推荐用于脑

室出血，可以有效降低脑室出血重症患者的死亡率（Ⅰ级推荐，A级证据）；EVD联合腰椎

穿刺置管引流（以下简称腰穿引流）也建议用于脑室出血的治疗，不过其推荐等级不如联合

rt-PA高（Ⅱ级推荐，B级证据）。

7脑出血复发预防

《指南2019》对比《指南2014》对脑出血患者进行了详细的复发风险评估