科研临床研究项目审查申请函(正反面打印)【模板】 .pdf

科研/临床研究项目审查申请函（正反面打印）

（模板，根据实际递交内容修改，非我专业自主申报的，写明**申报，我院参

与。）

中南大学湘雅二医院：

中南大学湘雅二医院*****科拟申报一项名为“**********************”

的临床研究项目，本项目为我专业自主申报的科研项目，在中南大学湘雅二医院

开展，现申请立项和伦理审查。

提交审查项目的资料如下：

1.临床试验方案（注明方案编号、版本号、版本日期）；

2.知情同意书（注明版本号、版本日期）；

3.研究者履历；

4.研究病历（注明版本号、版本日期）；

5.病例报告表（注明版本号、版本日期）；

6.研究者手册、风险预案（注明版本号、版本日期）；

7.招募受试者材料（注明版本号、版本日期）；

8.组长单位伦理批件（复印件）；

9.其他文件（需分别注明文件名称、版本号、版本日期）。

项目组联系电话：138*******

（根据项目情况增减文件）

主要研究者（签名）：日期：

回执

中南大学湘雅二医院药物临床试验机构办公室已收到上述资料，项目获得院内

编号，这些文件将被：

□递交至中南大学湘雅二医院临床研究伦理委员会

□其他

机构办公室接收人：日期：

回执

中南大学湘雅二医院临床研究伦理委员会已收到上述资料，这些文件将被：

□伦理会议审查

□伦理快速审查

□伦理备案

□其他

临床研究伦理委员会接收人：日期：