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申请编号
()()第号
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
安徽省卫生厅制
1
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,
则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所
级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准
计算得出。
2
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称负责人
地址邮编
联系人电话传真
机构总人数放射工作人员数
组织机构
法人身份证号
代码证号
放射治疗□
立体定向(γ刀、X刀)治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
申请
后装治疗□
许可项目
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
3
1、放射诊疗许可现
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