妇科无手术史入院病情评估表.docVIP

**县人民医院住院患者入院病情评估表

一

般

资料

姓名许双英性别女年龄46岁职业自由职业民族汉族

初步诊断：宫颈上皮内瘤变II级?。

入院时间201

入院方式：√步行□轮椅□平车□背入

病史采集、体检：√经管医师□值班医师□进修医师

联系人：程万里电与患者关系丈夫态度：√关心□不关心

基

本

情

况

评

估

病情简介：阴道不规则出血2月余。

过敏药物或食物：□无□√有：青霉素

手术外伤史：√无□有：

个人特殊嗜好：√无□有：

家族遗传及传染病史：√无□有：

大小便：√正常□异常：

营养状况：√良好□一般□不良□严重不良

心理情况：患者情绪是否不稳定、抑郁或焦虑：□是√否

意识状态：√清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：√正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

体格检查T：36.2℃P：76次/分R：20次/分BP：120/88mmHg，

阳性体征：□无√有：

特殊的阴性体征：√无□有：

辅助检查：辅助检查：2016年6月9日至玉环县人民医院就诊，查B超：子宫偏大，子宫小肌瘤。阴道镜检、HPV、宫颈TCT检查均提示异常，宫颈活检提示：（宫颈管)破碎宫内膜。（宫颈）粘膜慢性炎伴鳞状上皮湿疣增生（局灶符合CINI-II级）。

风险因素评估

心脑血管：√无□有：

呼吸系统：√无□有：

消化系统：√无□有：

神经系统：√无□有：

其他：√无□有：

其它

是否属于15天内再入院：□是√否

是否属于再次手术：□是√否

若属于，原因：

□周期或序贯治疗□出现新发疾病□原有病情反复或加重

□出现并发症□其他：

评估等级：√一般□病重□病危处置结果：√收治□转院

护理等级：□特级护理□一级护理√二级护理□三级护理

评估医师签名：上级医师签名：

日期：2016年

科室妇产科床号厅2床住院号204152