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绿色建筑工程验收自查表

一、工程项目基本信息

项目名称

项目地址

净用地面积(m2)

___________㎡

建筑面积(m2)

地上㎡，地下㎡

建设单位

施工单位

监理单位

设计单位

建设单位联系人

联系方式

电话(手机)：电子邮箱：

设计标识获取情况

□已获取（年月获取）、□未获取

绿建星级

□一星、□二星、□三星

施工时段

______年___月至______年___月

绿建验收时间

______年___月至______年___月

二、绿色建筑主要技术措施实施情况

验收内容

验收材料

项目实施情况

验收结论

备注（对应GB50300的分部工程）

（一）节地与室外环境

规划

★4.1.3场地内不应有排放超标的污染源

环评报告、土壤氡检测报告

场地内是否有以下建筑或设施：□餐饮类建筑、□锅炉房、□垃圾运转站、□其他易产生烟、气、尘、噪声的建筑或设施（请填写）、□以上皆无

施工前，检查土壤

氡检测报告

4.2.4建筑及照明设计避免产生光污染情况

照明等相关图纸、光污染分析专项报告、相关检测报告

是否采用玻璃幕墙：□是、□否

室外景观照明是否有直射光射入空中：□是、□否

照明光线是否有超出被照区域的溢散光：□是、□否，如有，则溢散光占比为：____

装饰与装修工程、

建筑电气工程

4.2.5场地内环境噪声符合现行国家标准《声环境质量标准》GB3096的有关规定

环评报告、噪声分析报告

1.场地位于《声环境质量标准》中____类声环境功能区

2.环境噪音实测或预测值：昼间_____dB；夜间_____dB

施工前，检查场地噪声检测报告

（二）节能与能源利用

建筑

★5.1.1建筑设计应符合国家现行相关建筑节能设计标准中强制性条文的规定

建筑、暖通、电气等全设计文件及竣工图、建筑节能计算书、建筑节能审查相关文件、节能工程验收记录、进场复验报告（保温材料、外窗、幕墙等）

1.居住建筑执行的建筑节能设计标准：□《夏热冬暖地区居住建筑节能设计标准》JGJ75-2012、□《壮族自治区居住建筑节能设计标准》DBJ45/029-2016、□其他：___________

建筑设计符合国家现行有关节能设计标准中强制性条文的规定：□是、□否

2.公共建筑执行的建筑节能设计标准：□《公共建筑节能设计标准》GB50189-2015、□《公共建筑节能设计标准》DBJ/45-042-2017、□其他：___________

建筑设计符合国家现行有关节能设计标准中强制性条文的规定：□是、□否

建筑节能工程

电气

★5.1.3冷热源、输配系统和照明等各部分能耗应进行独立分项计量

电气、暖通专业设计文件及竣工图、分项计量设计文件及竣工图、分项计量装置产品质量证明文件、分项计量系统调试记录、试运转记录、监测数据记录

对以下各部分能耗实行独立分项计量：□空调冷热源、□输配系统、□照明插座、□动力、□特殊用电、□其他

建筑电气工程

★5.1.4各房间或场所的照明功率密度值不应高于现行国家标准《建筑照明设计标准》GB50034中规定的现行值

电气专业设计文件及竣工图、照明灯具、光源及附件产品质量证明文件和性能检测报告、第三方检测机构出具的室内照度、照明功率密度值计算书

第三方检测机构出具的《照明照度、功率密度值检测报告》是否满足设计要求：□是、□否

建筑电气工程

建筑

5.2.3围护结构热工性能指标优于国家现行相关建筑节能设计标准的规定

建筑设计文件及竣工图、建筑节能审查文件、节能工程验收记录、进场复验报告、围护结构材料产品质量证明文件和性能检测报告、供暖空调全年计算负荷报告

1.围护结构热工性能指标比国家现行相关建筑节能设计标准规定的提高幅度%

2.供暖空调全年计算负荷降低幅度%

建筑节能工程

暖通

5.2.4供暖空调系统的冷、热源机组能效均优于现行国家标准《公共建筑节能设计标准》GB50189的规定以及现行有关国家标准能效限定值的要求

暖通空调专业设计文件及竣工图、冷热源机组产品型式检验报告、调试记录等

1.电机驱动的蒸气压缩循环冷水（热泵）机组：最小提高幅度_____%

2.单元式空气调节机、风管送风式和屋顶式空调机组：最小提高幅度_____%

3.多联式空调（热泵）机组：最小提高幅度_____%

4.分体空调：能效等级：□一级、□二级、□三级

5.其他：_______，提高/降低幅度：%或能效等级：□一级、□二级、□三级

建筑节能工程

5.2.5集中供暖系统热水循环泵的耗电输热比和通风空调系统风机的单位风量耗功率符合现行国家标准《公共建筑节能设计标准》GB50189等的有关规定，且空调冷热水系统循环水泵的耗电输冷（热）比比现行国家标准《民用建筑供暖通风与空气调节设计规范》GB50736规定值低20%

暖通空调专业设计文件及竣工图、水泵与风机的产品