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职业机动车驾驶员健康信息登记表

备注：按照《中华人民共和国国家职业卫生健康标准（GBZ188-2014)》关于职业健康监护技术规范职业机动车驾驶员分类，将职业驾驶员分为大型机动车驾驶员和小型机动车驾驶员（大型机动车包括A1、A2、A3、B1、B2、N、P，其他为小型机动车驾驶员），上岗前需遵守有关规定，不得隐瞒自身存在职业禁忌症等有关要求上岗作业，公司体检按规定大型机动车驾驶员每年1次，小型车及非营运性职业驾驶员2年1次；对于不遵守公司及法律有关规定欺瞒自身健康状况，拒不履行职责的，造成公司重大损失的，将追究其法律责任，员工并声明已经知悉相关法律法规，无条件遵守公司相关制度。

签字：

日期：年月日

姓名

MERGEFIELD姓名牛学雨

性别

MERGEFIELD性别男

年龄

MERGEFIELD年龄35

婚姻状况

□已婚、□未婚、□离异

籍贯

MERGEFIELD户口所在地河北省承德市隆化县七家镇温泉村28号

联系电话

入职日期

MERGEFIELD入职日期3/28/2013

身高

裸眼视力

左（）

职业禁忌证：

a)身高：大型机动车驾驶员＜155cm，小型机动车驾驶员＜150cm;

b)远视力(对数视力表)：大型机动车驾驶员：两裸眼＜4.0，并＜5.0(矫正)；小型机动车驾驶员：两裸眼＜4.0，并＜4.9(矫正)；

c)红绿色盲；

d)听力：双耳平均听阈＞30dB(语频纯音气导)；

e)血压：大型机动车驾驶员：收缩压≥18.7kPa(≥140mmHg)和舒张压≥12kPa(≥90mmHg)；小型机动车驾驶员：2级及以上高血压(未控制)；

f)深视力：＜-22mm或＞+22mm；

g)暗适应：＞30s；

h)复视、立体盲、严重视野缺损；

i)器质性心脏病；

j)癫痫；

k)梅尼埃病；

1)眩晕症；

m)癔病；

n)震颤麻痹；

o)各类精神障碍疾病；

p)痴呆；

q)影响肢体活动的神经系统疾病；

r)吸食、注射毒品；长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除者。

体重

右（）

色觉

□正常/□色弱/□色盲

矫正视力

左（）

听力

左耳（）dB

右（）

右耳（）dB

深视力

□-22mm

□+22mm

血压

/mmHg

暗适应

□30s

□30s

器质性心脏病

□有

□复视、□立体盲、□严重视野缺损

□无

传染病

□是

□否

癫痫

□有

各类精神

障碍疾病

□有

□无

□无

梅尼埃病

□有

震颤麻痹

□有

□无

□无

眩晕症

□有

痴呆

□有

□无

□无

癔病

□有

影响肢体活动神经系统疾病

□有

□无

□无

吸食、注射毒品或长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

□有

□无

家族性

遗传病史

□有

□无

父系

母系

体检记录日期

日期

签字

体检医院

健康数据

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