急性化脓性腹膜炎、急性阑尾炎.pptx

急性化脓性腹膜炎

Acutesuppurativeperitonitis胃肠外科

解剖腹膜（peritonium）：覆盖于腹腔内完整、连续的膜壁腹膜(parietalperitoneum)腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜(visceralperitoneum)内脏表面，浆膜层网膜、肠系膜、韧带固定内脏器官

解剖壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位不准确

解剖腹膜的特点间皮细胞及结缔组织构成皱襞多，面积大（1.7~2㎡,与皮肤面积相等）半透膜：腹水循环

生理作用腹膜分泌和吸收决定其作用：润滑作用分泌少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦吸收作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等→稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散渗出纤维蛋白，易形成纤维性粘连

解剖腹膜腔(peritonealcavity):壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔

解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通腹腔网膜囊温氏孔

解剖腹膜腔男性：密闭,女性：通过输卵管腹腔口与体外相通

解剖大网膜丰富的脂肪组织、血管“健康卫士”:包裹、填塞病灶，使炎症局限

腹膜炎定义、分类定义：细菌性或非细菌性致病因素累及腹膜，导致腹膜发生的炎性改变。分类：致病因素：细菌性、非细菌性（创伤、出血、炎症）临床经过：急性、亚急性、慢性累及范围：局限性、弥漫性原发病灶：原发性、继发性非单一疾病：是多种腹腔内或腹腔外疾病累及腹膜的共同临床表现

病因原发性腹膜炎:原发病灶位于腹腔外自发性腹膜炎致病途径血行播散—婴幼儿多见逆行感染—女性直接扩散—泌尿系透壁感染—肠道菌群移位主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌

病因继发性腹膜炎：继发于腹腔内病变最常见的腹膜炎病因：腹内脏器穿孔、坏死、外伤、腹内脏器炎症扩散、手术污染、内脏破裂出血等主要细菌：大肠埃希氏菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等常混合感染，毒性强

绞窄性肠梗阻肠穿孔外伤、憩室炎并穿孔肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔宫外孕破裂卵巢囊肿/黄体破裂病因继发性腹膜炎

急性弥漫性腹膜炎累及整个腹膜的急性化脓性炎症

病理生理腹膜反应：充血→水肿→大量渗出肠道反应：蠕动增强→减弱→肠麻痹水、电解质及酸碱代谢：体液丢失→血容量锐减→血管升压素、醛固酮分泌→水钠回收增强,失钠大于失水→低钠血症、低钾血症、酸中毒低血容量反应：血容量锐减、毒素、疼痛→心血管反应（呼吸快、心率快、血压下降）→感染性休克→死亡

病理生理年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱、病变轻，可被邻近脏器和大网膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈

临床表现原发疾病表现+腹膜炎表现表现不一消化道急性穿孔急性胆囊炎坏疽穿孔急性阑尾炎坏疽穿孔急性坏死性胰腺炎

临床表现腹痛最主要的临床表现剧烈,持续性,全腹程度与病因、炎症轻重、年龄等有关以原发病灶处最严重消化道症状恶心、呕吐腹胀、停止排便排气肛门部下坠感，便意感染中毒症状：发热、心悸、大汗等

体格检查一般情况急性痛苦病容，屈曲体位体温升高、脉搏增快，血压正常→降低感染性休克表现：面色苍白、意识障碍（神志淡漠→昏迷)、湿冷高热、脉细速、呼吸浅快、血压下降

体格检查腹部检查视诊：腹胀腹式呼吸减弱、消失叩诊：鼓音移浊(+)肝浊音界缩小或消失听诊：肠鸣音减弱或消失

体格检查腹部触诊腹膜炎标志性体征：压痛(tenderness)反跳痛(reboundtenderness)肌紧张(musculartension)

体格检查直肠指检直肠前壁触痛、饱满、包块妇科检查宫颈举痛

辅助检查血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增高CT：首选（全腹部增强CT最佳）腹腔渗液、游离气体,腹腔实质性脏器病变腹部正侧位平片：肠腔积气肠麻痹征象膈下游离气体B超：腹腔积液胆囊胆管胰腺肝脾阑尾

辅助检查诊断性穿刺：腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺

辅助检查诊断性穿刺：根据穿刺液的性质判断病因草绿色透明---TB黄色浑浊含胆汁食物残渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎脓性略臭---急性阑尾炎脓性恶臭---绞窄性肠梗阻不凝血---腹腔实质脏器破裂出血

诊断与鉴别诊断诊断病史典型体征辅助检查是否腹膜炎？原发or继发？原发灶？鉴别诊断原发性腹膜炎---内科治疗继发性腹膜炎---多需外科治疗

治疗原发性：内科治疗继发性：绝大部分需急诊手术，少数保守治疗（小穿孔、病情轻,无并发症的胆囊炎、胰腺炎等）一般治疗体位：半卧位禁食、胃肠减压积极补液纠正水电酸碱失衡抗休克